Özgeçmişim
 





Bu makaleyi pdf dosyası olarak açmak için tıklayınız...

 

Sigara Dumaninin Dis Implantlari Üzerine Etkileri:
Güncel Yaklasim ve Düsünceler

Hakan BILHAN (1) , Selda ARAT (2) , Ömer Kutay (3)

1- Dr.med.dent., I.Ü. Dishekimligi Fakültesi, Protetik Dis Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protez B.D.
2- Dok.Ögr. , I .Ü. Dishekimligi Fakültesi, Protetik Dis Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protez B.D.
3- Prof.Dr., I.Ü. Dishekimligi Fakültesi, Protetik Dis Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protez B.D.

ÖZET:

Implant uygulamasina karar verilirken sigara içtigi anlasilan hastalara genellikle daha dikkatli yaklasilarak implant endikasyonu konulmaktadir. Hava kirliligi yaratan faktörlerin ve sigara dumaninin osteoporoz veya periyodontal hastaliklarda meydana getirdigi olumsuz etkilerin benzer sekilde osseointegrasyon mekanizmasi üzerinde de görülebilecegi yapilan çalismalarla ortaya konulmustur. Sigara, implant tedavisi için risk olusturabilecek bir faktör olarak görülmeli ve implant kaybi ve komplikasyonlarinin sigara içenlerde ne oranda daha yüksek olabilecegi implant hastalarina bildirilmelidir. Aril hidrokarbon reseptörleri (AhR) memeli hücreleri sitosol'ünde bulunurlar ve kemik metabolizmasinda önemli rol oynarlar. Sigara dumaninda bulunan çok sayida üründen bir türü olan aril hidrokarbon reseptör baglayicilarindan 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD), benzo-[a]-pyrene (BaP) ve dimethyl-benzathracene (DMBA) 'nin, kemik metabolizmasi ile iliskileri çok iyi bilinmemekle beraber, söz konusu reseptöre baglanarak kemik yapimi ve iyilesmesini olumsuz etkiledikleri düsünülmektedir. Son yapilan arastirmalar "Resveratrol" adli antifungal bir ajanin kullaniminin bu zararli etkileri azaltabilecegini göstermistir. Implant veya yapay eklem tedavisi gören ve sigara dumanina pasif olarak dahi yogun sekilde maruz kalan hastalarda, özellikle aril hidrokarbonlarin zararli etkilerinden korumak için "Resveratrol"ün ne derece etkili olabilecegi daha fazla arastirilmasi gereken bir konudur. Ayrica, IL-1 genotip pozitif olan bireylerin sigaraya daha belirgin negatif biyolojik cevap verdikleri bilinmektedir ve bunun tedavi öncesi tespit edilmesinin hem prognozu hesap etmek, hem de hastayi bilinçlendirmek açisindan önemli olacagi düsünülmektedir.

Su andaki bilgiler, sigara içen hastalara implant tedavisi uygulanirken, klinisyenlerin hasta seçimine dikkat etmeleri gerektigini, hastalarin implant basarisini olumsuz etkileyebilecek sigara konusunda aydinlatilmalari ve mümkünse sigarayi birakmalari yönündedir.

Anahtar kelimeler : osseointegrasyon, aril hidrokarbonlar, sigara, implantlar, interleukin-1, periimplantitis

ABSTRACT:

Dentists have always had a careful attitude towards patients with smoking habits. It is a well known fact that factors causing environmental air pollution and cigarette smoke can have a negative effect on the osseointegration mechanism, as in osteoporosis and in periodontal diseases. Smoking is a contraindication for implant therapy and patients should be informed that they are at a higher risk of implant failure if they are smokers. Aryl hydrocarbon receptors are found in the cytosol of mammalian cells and are important in the bone metabolism. Products in cigarette smoke being known as aryl hydrocarbon receptor ligands, such as 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin, benzo-[a]-pyrene and dimethyl-benzathracene, are thought to be bound to the receptor and inhibiting osteogenesis as well as bone formation. A recently found antifungal agent, "Resveratrol", seems to be an antagonist and thus can reduce the negative effects of these ligands. The short and long term effects of "Resveratrol" should be investigated to be able to draw conclusions, whether it is useful for protection of implant patients or patients receiving artificial joints and being subject even to passive smoke. The destructive effect of smoking on periodontal or periimplant tissues in IL-1 positive genotype persons seems to be significant. The knowledge of IL-1 presence or absence, before treatment planning could be of importance in patient motivation and in estimation of the prognosis. Actual informations force clinicians to be very careful about implant treatment planning in smoking patients.

Key Words: osseointegration, aryl hydrocarbons, cigarette smoking, dental implants, Interleukin-1, periimplantitis


Implant uygulamalari sirasinda, sigara kullanan hastalara her zaman dikkatli bir sekilde yaklasilmistir. Sigara sagliga zararlidir, ancak dogrudan implantlar ve kemik metabolizmasi üzerine de etkili midir?

Bu soruya cevap aramadan önce genel yara iyilesmesi mekanizmasini tekrar gözden geçirmek yararli olacaktir.

Ameliyat sonrasi yara iyilesmesi

Fizyolojik olarak implant çevresi kemik ve yara iyilesmesi için ortamda uygun hücreler bulunmali ve bunlar iyi besleniyor olmalidir. Iyilesme 3 fazda ve su sekilde olmaktadir:

a. Enflamatuvar (iltihabi) faz

b. Proliferatif (hücre çogalmasi) fazi

c. Matürasyon (olgunlasma) fazi

a) Enflamatuvar (iltihabi) faz: Implant yerlestirilmesiyle kemik içinde bir defekt, bir yara olusturulur. Yara olusumundan sonra, sentetik yüzeyle temas eden trombositler aktive olurlar, hücre içi granüllerini salgilarlar; serotonin, histamin ve diger moleküller lokal tromboza neden olurlar (24). Iltihapsal dönemde PDGF (platelet derived growth factor), IGF (insulin-like growth factor), TGF (transforming growth factor) ve interleukin gibi sitokinler ortama bölgedeki hücrelerden salinir ve vaskülarizasyonun artmasi, kollajen sentezinin desteklenmesi, kemik metabolizmasinin ayarlanmasi gibi mekanizmalari yönlendirirler.

b) Proliferatif (hücre çogalmasi) fazi: Ameliyattan 3 gün sonra bölgenin yeniden damarlanmasi baslar. Bu sayede bag dokusu rejenerasyonu için gerekli beslenme ve oksijen saglanir. Ayrica bu bölgedeki mezensim hücreleri hipoksi diye adlandirilan oksijen azligina bagli olarak fibroblast, osteoblast ve kondroblastlara farklilasirlar. Yara bölgesindeki nekrotik kemik osteoklastlar tarafindan rezorbe edilirken, osteoblastlar yeni kemik olustururlar (35, 52). Albrektsson (6) iyilesme süreci ve kemiklesmeyi incelemis ve kemiklesmenin 3.-4. haftalar arasinda zirve yaptigini ve 6. ile 8. haftalar arasinda stabil bir hale geldigini, daha sonra 1 yil sonrasi ile karsilastirildiginda bile (yüklenmemis implantlarda) fazla bir degisiklik görülmedigini bildirmistir.

c) Matürasyon (olgunlasma) fazi: Osteoblast-osteoklast aktivitesi belli bir dengeye oturur ve bozucu bir etken olmadigi sürece de sabit kalir. Bu sayede asamali olarak arayüzdeki kemik yenilenir. Kemik iyilesmesinin son fazi olan maturasyon devresinde olgunlasmamis kemik matriksinin kemik rezorbsiyon ve depozisyonuyla remodellingini içerir. Bu dönemde ölü kemik trabeküllerinin rezorbsiyonu ve yeni kemigin remodellingi ayni anda gerçeklesir (5). Kemik kaybi yaklasik olarak ilk yil içinde 0.5- 1.5 mm olarak belirtilmistir. Daha sonra yilda yaklasik 0.1 mm kemik kaybi meydana gelir. Baslangiçta gerçeklesen hizli kemik kaybinin cerrahi travmanin sonucu gerçeklestigi düsünülmektedir (1).

Yara iyilesmesini, hastanin sistemik hastaliklari veya alkolizm gibi kötü aliskanliklari kadar, kollajen sentezini etkileyen askorbik asit (C vitamini), bagirsaklardan kalsiyum emilimini saglayan D vitamini ve kemik metabolizmasinda önemli pay sahibi basta kalsiyum olmak üzere bazi minerallerin düzeyi de etkiler.

Kemik yikimi veya kaybi yaslanmanin dogal sonuçlarindan biridir ve alt ve üst çene gibi uzun kemikleri ve omurgayi etkiler. Trabeküler kemik kortikal kemige oranla daha fazla miktarda bu yikimdan nasibini alir. Osteoporoza götüren yasa bagli kemik kaybinin, genetik ve hormonal nedenleri oldugu kadar, yetersiz ve yanlis beslenme ve hareketsizlik de önemli rol oynar. Osteopeni, yani kemik kaybi, kadinlari, daha küçük iskelete sahip olduklari ve menopoz ile beraber daha düsük seviyede östrojen salgiladiklari için, daha fazla etkilemektedir.

Diger trabeküler kemikler gibi alveoler kretler de baska dokularda ortaya çikan kalsiyum ihtiyacinda kullanilan bir kaynaktir. Alveoler kemik rezorpsiyonunu etkileyen lokal faktörler daha büyük önem tasimasina ragmen, bu gerçek de göz ardi edilmemelidir.

Sonuç olarak, beslenmeyle kalsiyumun vücuda alinimi iskeletin korunmasi açisindan çok önemlidir. Ayrica 30-35 yaslar civarinda kemik olgunlasmasinin tamamlandigi da hesaba katilarak, bu yaslara kadar iyi bir kemik yogunlugu saglanmasi için çaba sarfedilmesi de ayrica önem tasimaktadir.

Sigara Kullanimi ve Osseointegrasyon

Yapilan tüm çalismalar, özellikle tam dissiz hastalarda uygulanan implantlarin çok basarili oldugunu göstermektedir (1,2,38,58). Ayrica bölümlü dissiz hastalarda uygulanan implant destekli protezlerin uzun dönem basarilari da oldukça iyi bulunmaktadir (2,3,5,59,60,55,56). Implant tedavisinin basarisinin bu kadar yüksek olmasi diger preprotetik cerrahi teknikleri gölgede birakmistir ve implant destekli protezler dis hekiminin vazgeçilmez tedavi seçenekeri arasinda yerini almistir (62). Ancak her tedavide oldugu gibi implant tedavisi de zaman zaman birçok faktöre bagli olarak basarisiz olabilmektedir. Bu makalede diger faktörler dikkate alinmadan, özellikle sigara kullaniminin implant basarisizligindaki etkisi degerlendirilmistir. Implant kayiplarinin bir kisminin iyilesme döneminde meydana geldigi bilinmektedir. Cerrahi islemi takip eden normal yara iyilesmesi dönemi basarili bir osseointegrasyon gerçeklesmesi için en önemli süreçtir. Albrektsson'un yaptigi bir arastirmanin da gösterdigi gibi (7), kemik iyilesmesinden önce bölgede damarlanmada artis olur. Iste tam bu asamada sigaranin yara ve kemik iyilesmesine zarar verdigi düsünülmektedir.

I.Ü. Dishekimligi Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dali'nda uygulandigi gibi, hastalari sigara kullanimina göre siniflamak, tedavi planini sekillendirmek için yararli olabilir. Bu siniflamaya göre, günde 1-10 sigara içenler az, 11-19 sigara içenler orta, daha fazla sigara kullananlar ise çok bagimli olarak tanimlanmaktadir. 2003 yilinda Ramseier tarafindan önerilen sigara kullanimi siniflamasi da yararli görünmektedir. Bu siniflamaya göre:

1) Sigara kullanmayan ve hiç kullanmamis olanlar

2) Eskiden hafif sigara kullanicisi olanlar: 5 yildan fazla süredir sigara kullanmayan, kullandigi zamanlarda ise 20'den az sigara kullanmis olanlar

3) Eskiden agir sigara tiryakisi olanlar: 5 yildan uzun süredir sigara kullanmayan, kullandigi zamanlarda ise 20'den fazla sigara kullanmis olanlar

4) Hafif tiryakiler: günde 20'den az sigara içenler

5) Agir tiryakiler: günde 20'den fazla sigara içenler

Bu siniflamalar dikkate alinarak, tedavi prognozu ile ilgili daha yararli öngörülerde bulunmak mümkün olacaktir.

Sigara ve dental implantlar

Bugüne kadar sigaranin implantlar üzerine olumsuz etkisi oldugu ve implant kaybinin sigara içenlerde daha fazla oldugu konusunda birçok fikir ileri sürülmesine karsilik, çok az sayida çalisma yapilmistir (9,19,26,37). Bu tür çalismalar yapmanin en büyük zorluklarindan biri, hasta cinsiyeti, yasi, implant uzunlugu, yeri ve çapi, genel saglik durumu gibi birçok faktörün implant basarisini etkilemesi ve bu nedenle basarisizlik nedeninin sigara olup olmadiginin kesin olarak anlasilamamasidir. Tüm bu faktörleri dikkate alan bir doktora çalismasi Toronto Üniversitesinde yapilmistir (29) ve sigaranin implant basarisi üzerine olumsuz etkisi oldugu bulunmustur.

Sigaranin hücresel düzeyde etkileri

Sigara, yara iyilesmesinde önemli role sahip olan fibroblastlarin fonksiyonlarini degistirebilir veya bozabilir. Fibroblastlarin nikotini baglayarak, içine aldiklari yapilan çalismalarla gösterilmistir (16). Yüksek hücre içi konsantrasyonlara ulasan nikotin nedeniyle özellikle tip III kollajen yapiminda azalma olur ayrica normal hücre fonksiyonlari bozulabilir (örn: kollajen salinimi meydana gelebilir). Birçok çalismanin sonuçlarina göre, sigara kullanimi kemotaksis ve fagositoz gibi PMN (polimorfonükleer-nötrofil) fonksiyonlari üzerine olumsuz etki yapmaktadir. Bu nedenle implantasyondan hemen sonra kemik iyilesmesinin baslangiç dönemi olan iltihapsal dönemde, koruyucu fonksiyonlarda azalma olur. Sigara etkisiyle makrofaj ve T-lenfosit sayilarinda azalma, antikor cevabinda ve T-lenfosit proliferasyonunda ise degisiklikler meydana gelmektedir.

Periodontal rahatsizliklarin olusumunda bazi bakterilerin rol oynadigi bilinmektedir. Ancak periodontal, dolayisiyla periimplanter iltihabi cevabin ciddiyetini birçok baska faktör belirler. Bunlardan önemlileri, genetik polimorfizm ve sigara aliskanligi olarak siralanmaktadir. Genetik yatkinlik basligi altinda toplanan ve iltihabi aracilar olarak taninan faktörler interleukin 1 (IL-1), prostaglandin E2 (PGE2) ve matriks metalloproteinaz (MMP)'dir. IL-1 kemik rezorpsiyonunda ve yikiminda önemli bir rol oynar. Kornman ve ark. (1997), ciddi periodontal rahatsizliklarin polimorfik IL-1 genotipi olan eriskinlerde daha siklikla ortaya çiktigini bulmuslardir. IL-1 genotip pozitif çikan bireylerde, ki bu oran Avrupa kökenli insanlarda ortalama olarak %36 civarindadir, dis kayiplari da negatif olanlara göre 2,7 kere daha sik görülmektedir. Bu bilgiler isiginda, implant çevresi enfeksiyonlarin IL-1 polimorfizmine sahip bireylerde daha sik ortaya çikip çikmadigi konusunu arastiran, IL-1 pozitif olan ve sigara kullanan bireylerde implant basarisizliginin veya en azindan biyolojik komplikasyon diye nitelenebilecek periimplanter iltihabi durumlarin, istatistiksel olarak anlamli derecede fazla meydana geldigini bulmuslardir. Ayrica sigara kullanmayanlarda, bireyin IL-1 pozitif olmasinin, implant basarisini fazlaca etkilemedigini bulmuslardir.

Sigara dumanindaki aril hidrokarbonlarin basarisiz osseointegrasyondaki olasi rolü

Yaslanmaya ek olarak sigara kullanma aliskanligi gerek erkeklerde (20,23,33) gerekse kadinlarda ( 20, 24 ) osteopeni açisindan risk ortaya çikaran bir faktördür. Kisi ne kadar fazla sigara içerse mineral yogunlukta azalma olmasi ihtimali o kadar büyür ( 20, 24) . Sigara ayrica periyodontal olarak da üç misli kemik kaybina neden olur (4,12, 13,28,41,44 ). Sigara kullanan ve kullanmayan hastalarda kiyaslama yapildiginda, patojen, enflamasyon düzeyleri (18,43,50) ve plak miktari ayni oldugunda bile periyodontal hastalik prevalansi ve hastaligin seyri daha ciddi olur (28), dis çekimi sonrasi, alveolde kan pihtisi olusumundaki bozukluklara bagli olarak ( 53) alveolit komplikasyonu da sigara kullananlarda daha sik görülür ( 40). Implant basarisizligi, dolayisiyla osseointegrasyonun istenen düzeyde olusmamasi ile sigara kullanimi arasinda artan bir sekilde bulgular elde edilmektedir (9,19). Bu epidemiyolojik veriler, sigara kullaniminin hangi mekanizmalarla kemik ve periyodonsiyum üzerine etki ettigi konusuna isik tutmamaktadir. Bugün bilmekteyiz ki, sigara dumaninda 4700 kadar farkli yapitasi bulunmaktadir ve bunlarin birçogu periyodontal saglik üzerine zararlidir.

Sigara içenlerde serum kortizol düzeylerinde artis, östrojen düzeyinde azalma olmaktadir. Nikotin kollajen sentezini ve osteoblast hücrelerindeki alkalen fosfataz aktivitesini inhibe eder, böylece periyodontal kemik kaybini hizlandirir (41). Nikotinin adrenal katesolamin salgilatarak vazokonstriksiyona neden oldugu, ayrica vazodilatasyon etkisiyle yara iyilesmesini kolaylastiran prostasiklinin üretimini inhibe ederek dokularin beslenmesini azalttigi bilinmektedir (45).

Aril Hidrokarbonlarin kemik üzerine olasi zararli etkileri

Sigara dumaninda karbonmonoksit, karbondioksit, hidrojen siyanür, nitrojen oksit ve fenolik maddeler gibi 4000' den fazla toksik bilesen bulunmaktadir. Sigara dumani %3 ila %6 oraninda karbonmonoksit içerir. Karbonmonoksitin hemoglabine baglanma kapasitesi oksijene göre 200 kat daha fazladir. Karbonmonoksit oksijenle yarisa girer ve hemoglobinin oksijen tasima kapasitesini azaltarak perifer dokularda oksijen ile beslenmede azalmaya neden olur. Karboksihemoglobin miktarinin artmasi kanin oksijen tasima kapasitesini sinirlandirir. Dokulara perfüze olan oksijen konsantrasyonlarindaki düsüs hücresel düzeyde hipoksiye, dolayisiyla yara iyilesmesinde bozulmaya neden olur. Sigara dumaninda bulunan çok sayida üründen aril hidrokarbon reseptör baglayicilarinin, ki bunlar 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin (TCDD), benzo-[a]-pyrene (BaP) ve dimethyl-benzathracene (DMBA)'dir, kemik metabolizmasi ile iliskileri çok iyi bilinmemekle beraber, söz konusu reseptöre baglanarak kemik yapimi ve iyilesmesini olumsuz etkiledikleri düsünülmektedir ve bu yönde asagida da anlatilacagi gibi çok yönlü arastirmalar yapilmaktadir. Aril hidrokarbon reseptörleri (AhR) memeli hücreleri sitosolünde bulunurlar ve kemik metabolizmasinda önemlidirler. AhR baglayicilari baca ve eksoz gazlari, süt ürünleri ve pismis et ve balikta ve ayrica sigara dumaninda bulunur ve ateroskleroz (54), kanser (34), immünsüpresyon (21, 57) ve cilt bozukluklari (8) ile iliskilidir.

Aril hidrokarbonlar, diger çevresel kökenli toksinler gibi, detoksifikasyon ve atilmak için vücudun koruma mekanizmalarini harekete geçirirler.

Aril Hidrokarbon reseptörlerinin fizyolojik rolü

AhR'nin kemik olusumunu azalttigi bilinmektedir, dogal olusum olarak myositis ossificans veya tam eklem artroplastisi sonrasi olusan heterotopik kemik olusumu gibi, hiperossifikasyona yol açan hastaliklari engelledigi tahmin edilmektedir. Aril hidrokarbonlar kemik olusumunun hücre farklilasmasi ve osteoblast olusumu döneminde etkili olurlar ve kemik olusumunu inhibe ederler, böylece kemik yogunlugunda da azalmaya neden olurlar. Yapilan çalismalarda orta derece veya çok fazla sigara kullananlarda, sigara az kullanan veya hiç kullanmayanlara göre çok belirgin olarak daha fazla tip 4 kemik bulunmustur ( 10, 20 ). Bilindigi gibi, kemik yogunlugunun az olmasi, implant basarisini dogrudan etkilemektedir (25, 30, 31, 36, 46) .

AhR baglayicilari sigaranin kemik kaybina yol açmasindaki önemli faktörlerdendir ve antagonistlerinin bulunmasi yararli olacaktir. Casper ve ark.( 15) , kirmizi sarapta da bulunan, resveratrol (3,5,4-trihydroxystilbene) isimli antifungal bir ajanin Aril hidrokarbonlara karsi antagonist görev gördügünü bulmuslardir. Resveratrol kendi basina vazodilatasyona yol açarak kardiyovasküler hastaliklari engelleyebilme özelligine sahiptir (17). Resveratrol, ayrica, granülositlerin ve monositlerin endotel çeperine yapismasini engeller, düsük yogunluklu lipoprotein oksidasyonunu, tromboksan-2 ve lipoksigenaz üretimini inhibe eder (11, 23). Bunlara ilave olarak, resveratrol, kansere karsi kemoprotektiv özellige de sahiptir. AhR baglayicilari ve kemik metabolizmasi arasindaki iliski daha derin olarak arastirilmaya açiktir.

Yapilan çalismalarda, sigara dumaninin kemik iyilesmesi üzerine etkisi, ayrica AhR baglayicilarinin kemik farklilasmasi ve iyilesmesi üzerine etkili oldugu varsayimiyla, resveratrol'ün bu olasi zararli etkenlere karsi koruyucu etkisi arastirilmistir (35, 39, 52).

Çalismalar, AhR baglayicilarinin kemik metabolizmasina özellikle farklilasma asamasinda (differentiation) etki ettigini, resveratrol'ün ise, biyokimyasal ve histolojik olarak gösterildigi gibi, özellikle 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksin gibi baglayicilari inhibe ettigi bulunmustur. AhR antagonizma özelliginden bagimsiz olarak, resveratrol'ün siklooksijenaz-2 inhibe etme yetenegi de oldugu baska arastirmalarla gösterilmistir (51). Aril hidrokarbonlar, ki bunlardan en sik olarak sigara dumaninda bulunan benzo-a pyrene adli molekül, alkalen fosfataz aktivitesini ve mineralizasyonu inhibe etmektedir (14, 52). Osteoblastlar üzerindeki bu etkinin, osteoblast olgunlugu arttikça buna orantili olarak azalan hassasiyetlerinden dolayi, kademeli olarak azaldigi görülmüstür (49). Ancak, yara ve kemik iyilesmesi için yeni osteoblast olusumu gereklidir ve bu durum özellikle yasli hastalarda yeni osteoblast olusumu hizindaki azalma göz önünde bulunduruldugunda, sigara dumanindaki aril hidrokarbonlarin daha da zararli olacagini ve osseointegrasyonu çok olumsuz etlileyecegini göstermektedir. Ilginç bulgulardan biri de, dogal kaynakli baglayicilar diye adlandirilan brokoli veya karnibahar gibi sebzelerin, çevresel AhR baglayicilarinin zararli etkilerine karsi resveratrol gibi koruyucu özellikleridir. Ayrica, kisa süre önce 7-ketokolesterol gibi endojen kaynakli baglayicilar oldugu düsünülen bazi moleküller bulunmustur (47).

 

TARTISMA VE SONUÇLAR

Çevresel olarak hava kirliligi yaratan faktörler ve sigara dumaninin osteoporoz veya periyodontal hastaliklarda görüldügü gibi osseointegrasyon mekanizmasi ve kemik metabolizmasi üzerine olumsuz etki gösterebilecegi artik bilinmektedir. Sigara implant tedavisi için bir kontrendikasyon olarak görülmeli ve hastalar daha yüksek bir implant kaybi riski ile karsi karsiya olduklari konusunda aydinlatilmalidir. Daha fazla arastirma bulgularina ihtiyaç duymakla beraber, "Resveratrol" adli antifungal ajanin kullaniminin sigaranin zararli etkileri üzerine antagonist etki gösterebilecegi bulunmustur. Böyle bir antagonistin varligi kanitlanirsa, sigara dumanina, içmedigi halde yogun sekilde maruz kalan ve implant veya yapay eklem tedavisi gören hastalarda kullanilabilir. Yapilacak arastirmalarla 7-ketokolesterol adli molekülün "Resveratrol"'e benzer etkinligi bulunabilirse, dolasimda (kan tahlili ile) bu maddenin tespiti yapilabilir ve eksikligi durumunda söz konusu hastanin risk altinda oldugu kabul edilerek, "Resveratrol"ün koruyucu etkisinden faydalanilarak, implant hastalarinda osteointegrasyonu destekleme yoluna gidilebilir.

Bilindigi gibi sigara insanoglunun basa çikmakta en çok zorlandigi tiryakiliklerden biridir. Özellikle sehir yasaminda, sigara içmeyen bireyler dahi oldukça fazla hava kirliligine maruz kaldiklari ve pasif sigara içicileri olduklari için, tamamen çevresel faktörlerden korunmus sayilamazlar. Su andaki bilgiler, klinisyenlerin implant tedavisi uygularken, hasta seçimine sigara açisindan çok dikkat etmeleri gerektigini, hastalarin sigaranin implant basarisini olumsuz etkileyen bir faktör oldugu konusunda aydinlatilmalari ve mümkünse bu vesileyle sigara kullanimindan vazgeçirilmeleri yönündedir. Özellikle cerrahi islemi takip eden normal yara iyilesmesi dönemi basarili bir osseointegrasyon gerçeklesmesi için en önemli süreçtir. Bu süre zarfinda alinan sigara dumaninin, yalnizca kimyasal bilesimiyle degil, yara yüzeyine temas ettigi sicaklikla da olumsuz bir etki yaratacagi bilinmektedir. Ayrica, nikotin etkisiyle bölgede olusacak vaskülarizasyondaki azalma da iyilesmeyi zora sokacak bir etkendir. Öncelikle yumusak dokulari etkileyecek bu faktör, sonrasinda kemik iyilesmesine de etki edebilecektir. Alkol bagimliligi, kontrol altinda olmayan diyabet ve tedavi edilmeyen hipertansiyon gibi sigara bagimliligi da cerrahi sonrasi bir komplikasyon meydana gelmesi için hazirlayici faktördür. Bu durumda hastalara ameliyattan birkaç hafta öncesinden sigarayi birakmasi veya azaltmasi, ameliyat sonrasi yaklasik olarak bir ay boyunca da sigara kullanmayarak veya azaltarak yara iyilesmesine yardimci olmasi tenbih edilir ( Faine MP, chapter 6: Nutrition care for the denture - wearing patient , 56-70. In: Zarb GA , Bolender CL. Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients; Complete Dentures and Implant-Supported Prostheses , Mosby Twelfth Edition 2004).

Ayrica , sigara ile ilgili komplikasyonlari azaltmak için , implantlarin üstü kapali iyilesmeye birakilmasi önerilmektedir (McDermott ve ark, Chuang ve ark. , ) , çünkü yapilan çalismalar sigaranin dolayli etkilerinden çok , dogrudan sigara dumaninin iyilesmeyi etkiledigini göstermistir (Lambert ve ark.).

Diger öneriler (Wood, Lambert):

1) sigara birakilmasi

2) preoperatif antibiyotik

3) HA kapli implant kullanilmasi

Cerrahi sonrasi olusabilecek komplikasyonlari en aza indirgemek için, bu hastalara ayrica bir beslenme programi çikarilmasi yara iyilesmesini olumlu etkileyecektir. Vücut hücrelerinin fagositik aktivite, hücresel immünite, kollajen sentezi ve epitelyal hücrelerin rejenerasyonu görevlerini yerine getirebilmek için bol miktarda protein, A ve C vitamini, piridoksin, B 12 vitamini, demir ve çinko bulabilmeleri gereklidir. Bu nedenle, süt ve süt ürünleri, meyve ve meyve sulari, vitamin ve mineral kompleks hazir tabletler tavsiye edilir. Vücut rezervlerinin tüketilmemesi için hastalarin yüksek kalorili gida almalari çok önemlidir.

Basarisizlik olarak sadece osseointegrasyonun gerçeklesmemesi düsünülmemelidir. Sayisiz basarisizlik türünden birisi de özellikle ön bölgede yasanan estetik olmayan sonuçlardir. Sigara kullanimi nedeniyle ön bölge implantlarinda ortaya çikacak bir diseti çekilmesi, telafisi çok zor sorunlar yaratabilmektedir. Tercihe bagli olarak, hastanin sigara dumanindan ne derece etkilendigini tespit etmek için, ki burada hiç aktif olarak sigara içmedigi halde sigara dumanindan pasif olarak etkilenen kisilerin kandaki serum kotinin seviyesi tayini de oldukça yararli bir yöntem gibi görünmektedir. Yapilan derecelendirmeye göre, dikislerin alinma zamanindan, osseointegrasyon süresine, yönlendirilmis doku rejenerasyonu yapilip yapilma­yacagindan, sabit-hareketli protez seçimine kadar, hatta hekimin tercihine bagli olarak implant yapilip yapilmayacagina kadar, birçok konuda karar verilebilir. Örnegin yukarida da bahsedildigi gibi, özellikle ön bölgede ve gülme hatti çok yukarida olan hastalarda çikabilecek estetik komplikasyonlari bertaraf etmek için sabit yerine overdenture tarzi hareketli protezler tercih edilebilir. Sigara dumanina maruz kalan hastalarda yara iyilesmesinin yavaslamasi hesaba katilarak, gerek dikislerin alinmasi, gerekse yükleme yapilmasina kadar geçen süre daha uzun tutulmalidir.

Önerilebilecek baska bir nokta, hastalara her türlü bilgi verildikten sonra ve her türlü tedaviye baslanmadan önce yazili onam formu okutularak imzalatilmasidir. Böyle bir formun imzalatilmasi hastanin da tedaviyi ciddiye almasi ve bu sayede belki de sigaradan vazgeçme olasiligi açisindan önemlidir.

Son yillarda giderek önem kazanan genetik biliminin sundugu yeni ufuklar, genotip olarak IL-1 (interleukin-1) polimorfizmine sahip bireylerin sigara kullanmalari durumunda, periimplanter veya periodontal dokularda iltihabi bir durumun ortaya çok daha kolay çikabildigini ortaya koymustur. Bu genetik zaafin ortaya konulmasi, hem hekimin tedavi öncesi prognoz hesaplarina, hem de hastalarin daha bilinçli bir sekilde sorunu görmelerine katkida bulunabilecek önemli bir bulgu olacaktir.


Kaynaklar:

1.  Adell R, Eriksson B, Lekholm U, Branemark P-I, Jemt T. A long-term follow-up study of osseointegrated im­plants in the treatment of the totally edentulous jaw. Int J Oral Maxillofac Implants 1990 ;5:347 -359.
 
2.  Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I. A 15 year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981 ;10:387 -416.
 
3.  Adell R. Long-term treatment results. In: Branemark P-I, Zarb GA,
Albrektsson T ( eds ). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence , 1985:175-186.
 
4.  Ah MK, Johnson GK, Kaldahl WB, Patil KID, Kalkwarf KL. The effect of smoking on the response to periodontal therapy. J Clin Periodontol 1994 ;21:91 -97.
 
5.  Albrektsson T, Dahl E, Enbom L, et al. Osseointegrated oral implants: A Swedish multicenter study of 8,139 consecutively inserted NobelPharma implants. J Perio­dontol 1988 ;59:287 -296.
 

6.  Albrektsson T. Bone tissue response. In: Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T ( eds ). Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago : Quintessence, 1985:129-143
 
7.  Albrektsson T. Direct bone anchorage of dental im­plants.
J Prosthet Dent 1983 ;50:255 -261.
 
8.  Anderson C, Hehr A, Robbins R, et al. Metabolic re­quirements for induction of contact hypersensitivity to immunotoxic polyaromatic hydrocarbons. J Immunol 1995 ;155:3530 -3537.
 
9.  Bain CA , Moy PK. The association between the failure of dental implants and cigarette smoking. Int J Oral Maxillofac Implants 1993 ;8:609 -615.
 
10. Bain CA , Moy PK. The influence of smoking on bone quality and implant failure. Int J Oral Maxillofac Implants 1994 ;9:123 .
 
11. Belguendouz L, Fremont L, Linard A. Resveratrol in­hibits metal ion-dependent and independent peroxi­dation of porcine low-density lipoproteins.
Biochem Pharmacol 1997 ;53:1347 -1355.
 
12. Bergström J, Eliasson S, Dock J. A 10-year prospective study of tobacco smoking and periodontal health. J Periodontol 2000 ;71:1338 -1347.
 
13. Bergström J. Cigarette smoking as risk factor in chronic periodontal disease. Community Dent Oral Epidemiol 1989 ;17:245 -247.
 
14. Birnbaum LS. Evidence for the role of the Ah receptor in response to dioxin. Prog Clin Biol Res 1994;387: 139-154.
 
15. Casper RF, Quesne M, Rogers IM, et al. Resveratrol has antagonist activity on the aryl hydrocarbon receptor: Implications for prevention of dioxin toxicity.
Mol Pharmacol 1999 ;56:784 -790.
 
16. Chamson A, Frey J, Hivert M. Effects of tobacco smoke extracts on collagen biosynthesis by fibroblast cell cul­tures. J Toxicol Environ Health 1982 ;9:921 -932.
 
17. Chen CK, Pace- Asciak CR. Vasorelaxing activity of resveratrol and cluercetin in isolated rat aorta. Gen Pharmacol 1996 ;27:363 -366.
 
18. Darby IB, Hodge PJ, Riggio MP, Kinane DF. Microbial comparison of smoker and non-smoker adult and early­onset periodontitis patients by polymerase chain reac­tion.
J Clin Periodontol 2000 ;27:417 -424.
 
19. De Bruyn H, Collaert B. The effect of smoking on early implant failure. Clin Oral Implants Res 1994 ;5:260 -264.
 
20. Egger P, Duggleby S, Hobbs R, Fall C, Cooper C. Cigarette smoking and bone mineral density in the el­derly. J Epidemiol Community Health 1996 ;50:47 -50.
 
21. Esser C. Dioxins and the immune system: Mechanisms of interference. A meeting report. Int Arch Allergy Immunol 1994 ;104:126 -130.
 

22. Feinberg SE, Larson PE. Healing of traumatic injuries. In: Fonesca RJ, Walker
RW ( eds ). Oral and Maxillofacial Trauma. Philadelphia : WB Saunders, 1991:13-57
 
23. Ferrero ME, Bertelli AE, Fulgenzi A, et al. Activity in vitro of resveratrol on granulocyte and monocyte adhesion to endothelium. Am
J Clin Nutr 1998 ;68:1208 -1214.
 
24. Franceschi S, Schinella D, Bidoli E, et al. The influence of body size, smoking, and diet on bone density in pre­and postmenopausal women.
Epidemiology 1996 ;7 : 411-414.
 
25. Friberg B, Jemt T Lekholm U. Early failures in 4,641 consecutively placed Branemark dental implants: A study from stage 1 surgery to the connection of completed prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants ­1991 ;6:142 -146.
 

26. Gorman LM, Lambert PM, Morris HF, Ochi S, Winkler S. The effect of smoking on
 implant survival at second stage surgery. Implant Dent 1994; 3:165-168.
 
27. Grisso JA, Kelsey JL, O'Brien LA, et al. Risk factors for hip fracture in men. Hip fracture study group. Am J Epidemiol 1997 ;145:786 -793.
 
28. Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshipura K, Kent RL. Evidence for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis . J Periodontol 1993 ;64:16 -23.
 
29. Habsha E. Survival of Osseointegrated Dental Implants in Smokers and Non-Smokers [ doktora tezi ]. Toronto : University of Toronto , 2000: Zarb G, Lekholm U, Albrektsson T, Tenenbaum H, "Aging and Osteoporosis and Dental Implants", adli kitaptan
alinti ( sayfa 237), 2002
 
30. Hutton JE, Heath MR, Chai JY, et al. Factors related to success and failure rates at 3-year follow-up in a multi­center study of overdentures supported by Branemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:33-42.
 
31. Jaffin RA, Berman CL. The excessive loss of Branemark fixtures in type IV bone:
A 5 year analysis. J Periodontol 1991 ;62:2 -4.
 

32. Jande SS, Belanger LF. The life cycle of the osteocyte .
Clin Orthop 1973; 94: 281-305
 
33. Kiel DP, Zhang Y, Hannan MT, Anderson JJ, Baron JA, Felson DT The effect of smoking at different life stages on bone mineral density in elderly men and women. Osteoporos Int 1996 ;6:240 -248.
 
34. Kleman M, Gustafsson JA. Interactions of procarcino­genic heterocyclic amines and indolocarbazoles with the dioxin receptor. Biol Chem 1996 ;377:741 -762.
 
35. Kotev-Emeth S, Savion N, Pri -Chen S, Pitaru S. Effect of maturation on the osteogenic response of cultured stromal bone marrow cells to basic fibroblast growth factor. Bone 2000 ;27:777 -783.
 
36. Lekholm U, van Steenberghe D, Hermann I, et al. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws. A prospective 5-year multicenter study.
Int J Oral Maxillofac Implants 1994 ;9:627 -635.
 
37. Lemons JE, Laskin DM, Roberts WE, et al. Changes in patient screening for a clinical study of dental implants after increased awareness of tobacco use as a risk fac­tor.
J Oral Maxillofac Surg 1997; 55:72-75.
 
38. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T A prospective 15­year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Implants Res 1996 ;7 : 329-336.
 
39. Maniatopoulos C, Sodek J, Melcher AH. Bone forma­tion in vitro by stromal cells obtained from bone mar­row of young adult rats. Cell Tissue Res 1988 ;254 : 317-330.
 
40. Meechan JG, MacGregor IDM, Rogers SN, Hobson RS, Bate JPC, Dennison M. The effect of smoking on im­mediate post-extraction socket filling with blood and on the incidence of painful socket. Br J Oral Maxillofac Surg 1988 ;26:402 -409.
 
41. Nociti FH, Nogueira - Filho GR, Primo MT, et al. The in­fluence of nicotine on the bone loss rate in ligature-in­ duced periodontitis . A histometric study in rats. J Periodontol 2000; 71:1460-1464.
 
42. Papapanou PN. Periodontal diseases: Epidemiology. Ann Periodontol 1996 ;1:1 -36.
 
43. Preber H, Bergstr6m J, Linder LE. Occurrence of peri­opathogens in smoker and non-smoker patients. J Clin Periodontol 1992;19:667-671.
 
44. Preber H, Bergström J. Effect of cigarette smoking on periodontal healing following surgical therapy. J Clin Periodontol 1990 ;17:324 -328.
 
45. Reus WF, Robson MC, Zachary L, Heggers JP Acute ef­fects of tobacco smoking on blood flow in the cuta­neous microcirculation. Br J Plast Surg 1984 ;37 : 213-215.
 
46. Roos J, Sennerby L, Lekholm U, Jemt T, Grondahl K, Albrektsson T. A qualitative and quantitative method for evaluating implant success: A 5-year retrospective analysis of the Branemark implant. Int J Oral Maxillofac Implants 1997 ;12:504 -514.
 
47. Savouret JF, Antenos M, Quesne M, Xu J, Milgrom E, Casper RF. 7-Ketocholesterol is an endogenous modu­lator for the aryl hydrocarbon receptor.
J Biol Chem 2001 ;276:3054 -3059.
 

48. Schenk R, Willenegger R. Morphological findings in pri­mary fracture healing. Callus formation symposium on the etiology of fracture healing.
Symp Biol Healing 1967; 7: 75-83
 
49. Singh SU, Casper RF, Fritz PC, et al. Inhibition of dioxin effects on bone formation in vitro by a newly de­scribed aryl hydrocarbon receptor antagonist, resvera­trol . J Endocrinol 2000 ;167:183 -195.
 
50. Stoltenberg JL, Osborn JB, Pihlstrom BL, et al. Association between cigarette smoking, bacterial pathogens, and periodontal status.
J Periodontol 1993; 64:1225-1230.
 
51. Subbaramaiah K, Chung WJ, Michaluart P, et al. Resveratrol inhibits cyclooxygenase-2 transcription and activity in phorbol ester-treated human mammary epithelial cells.
J Biol Chem 1998 ;273:21875 -21882.
 
52. Sukhu B, Rotenberg B, Binkert C, et al. Tamoxifen at­tenuates glucocorticoid actions on bone formation in vitro. Endocrinology 1997 ;138:3269 -3275.
 
53. Sweet JB, Butler DP. The relationship of smoking to lo­calized osteitis .
J Oral Surg 1979 ;37:732 -735.
 
54. Toborek M, Barger SW, Mattson MP, Espandiari P, Robertson LW, Hennig B. Exposure to polychlorinated biphenyls causes endothelial cell dysfunction.
J Biochem Toxicol 1995 ;10:219 -226.
 
55. van Steenberghe D. A retrospective multicenter evalu­ation of the survival rate of osseointegrated fixtures supporting fixed partial prostheses in the treatment of partial edentulism . J Prosthet Dent 1989 ;61:217 -223.
 
56. Wyatt CCL, Zarb GA. Treatment outcomes of patients with implant-supported fixed partial prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1998 ;13:204 -212.
 
57. Yamaguchi K, Near RI, Matulka RA, et al. Activation of the aryl hydrocarbon receptor/transcription factor and bone marrow stromal cell-dependent preB cell apopto­sis. J Immunol 1997;158:2165-2173.
 
58. Zarb GA , Schmitt A. The edentulous predicament. I: A prospective study of the effectiveness of implant sup­ported fixed prostheses.
J Am Dent Assoc 1996 ;127 : 59-65.
 
59. Zarb GA , Schmitt A. The longitudinal clinical effective­ness of osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part II: The prosthetic results.
J Prosthet Dent 1989 ;64:53 -61.
 
60. Zarb GA , Schmitt A. The longitudinal clinical effective­ness of osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part I: Surgical results.
J Prosthet Dent 1990 ;63 : 451-457.
 
61. Zarb GA. A prosthodontist's perception of osseointe­gration . In: Worthington P, Branemark P-I ( eds ). Advanced Osseointegration Surgery. Applications in the Maxillofacial Region. Chicago : Quintessence, 1992:13.
 

 

Tablo: Implant sistemi degerlendirme ve puanlama semasi

 

NOT: Tablonun 2. bölümündeki sorulara ve 3. bölümündeki ilk iki soruya verilen evet cevaplari 3 puan, 3. bölümdeki diger evet cevaplari ise 1 puan olarak hesaplanmalidir. Bu degerlendirme tablosundaki hesaplamalarin sonucunda elde edilen degerler, ilk bölümdeki elemeden geçebilmis firmalardan bir çogunda birbirine yakin olabilir. Bu degerlendirme tablosunun amaci; en ideal implant firmasinin saptanmasindan çok, tabloyu dolduran hekim için uygun olmayan implant sistemlerinin elenmesidir.