Bu makaleyi pdf dosyası olarak açmak için tıklayınız...

IMPLANTLARDA ERKEN KRESTAL KEMIK REZORPSIYONU VE OKLÜZYONUN ÖNEMI

Hakan BILHAN (1) , Tonguç SÜLÜN (1)

1: Dr.med . dent ., I.Ü. Dishekimligi Fakültesi, Protetik Dis Tedavisi A.D., Total- Parsiyel Protez B.D.

ÖZET:

Kemik içi implantlarin uzun vadeli klinik basarisi, büyük oranda kemik ve yumusak doku sagligina baglidir. Implant basarisizliginda en önemli sebeplerden biri olarak implant çevresi krestal kemik kaybi gösterilmektedir. Marjinal kemik kaybinin en yüksek oranda implantin fonksiyona girmesinden itibaren bir yil içinde gerçeklestigi ve ortalama 1,5 mm ile büyük oranda ilk sene içinde meydana geldigi, daha sonra yilda ortalama 0,1 mm oldugu genel olarak kabul görmüstür. Özellikle ön bölgede erken krestal kemik kaybina bagli olarak diseti çekilmesi, estetik olarak da kabul edilemeyecek sonuçlar ortaya çikarabildigi gibi, uzun vadede implant basarisini da etkileyebilmektedir. Erken krestal kemik kaybini açiklamak için çesitli yazarlar tarafindan bes farkli hipotez ortaya atilmistir. Yapilan arastirmalar bu kemik kaybinin en önemli nedeninin biyomekanik faktörler, yani oklüzal kuvvetlerin iyi ayarlanamamasi oldugunu göstermistir.

Protezi yapan hekim hastanin dental ve medikal anamnezi, psikolojisi ve istekleri, kemik yogunlugu ve miktari gibi kriterleri de dikkate alarak implant sayisi, büyüklügü ve yerlerini belirlemelidir. Yapilan restorasyonlar için bir anahtar niteliginde, sihirli oklüzyon formülü bulunmamakla beraber, implantlarin yatay kuvvetlerden olabildigince korunmasi ve kuvvetlerin implantlar ve disler üzerine yayilmasina özen gösterilmesi rahatlikla tavsiye edilebilir.

Anahtar kelimeler : Krestal kemik rezorpsiyonu , implant, oklüzyon , kemik yogunlugu, erken temaslar

SUMMARY:

The clinical success and longevity of endosseous dental implants depend in large part on the health of soft tissues as well as bone tissue surrounding the crestal region . Crestal bone loss has been reported to be of greater magnitude and to occur with greater frequency during the first year , averaging 1,5 mm, and 0,1mm in average in the subsequent years . For the explanation of early crestal bone loss , five main hypotheses were declared . Several studies have shown occlusal factors to be the most important factor causing early crestal bone loss . The prosthodontist should determine the number and size of implants in consideration of dental and medical anamnesis , bone density and quantity , and also psychology and expectations of the patient . Although there is no magic key or formula for the occlusion of all implant supported dentures , it can be recommended that generally implants should be protected from horizontal forces , and contacts should evenly be distributed between all implants and if possible , also to natural teeth .

GIRIS:

Kemik içi implantlarin uzun vadeli klinik basarisi büyük oranda kemik ve yumusak doku sagligina baglidir. Implant basarisizliginda en önemli sebeplerden biri olarak implant çevresi krestal kemik kaybi gösterilmektedir (50). Marjinal kemik kaybinin en yüksek oranda implantin fonksiyona girmesinden itibaren bir yil içinde gerçeklestigi ve ortalama 1,5 mm ile büyük oranda ilk sene içinde meydana geldigi, daha sonra yilda ortalama 0,1 mm oldugu genel olarak kabul görmüstür (1, 2, 7, 13, 17, 60). Baslangiçtaki kemik kaybi V veya U seklinde dehisens olarak meydana gelir.

Erken krestal kemik kaybini izah etmek için çesitli yazarlar tarafindan farkli hipotezler ortaya atilmistir (46):

1) Periost hipotezi

2) Implant yerlestirilmeden gerçeklestirilen osteotomi (kemigin kesilmesi) isleminin neden oldugu krestal kemik rezorbsiyonu hipotezi

3) Bakteri saldirisinin krestal kemik rezorbsiyonuna neden oldugu hipotezi (17, 32, 51, 60)

4) Biyolojik genislik hipotezi

5) Biyomekanik faktörler (17, 32, 51, 60)

Bunlarin disinda, krestal kemik rezorpsiyonuna neden olan faktörler olarak, çesitli yazarlar tarafindan sigara kullanimi (57), çapraz enfeksiyon tehlikesi ve implanta komsu bir bölgedeki bir disin muhtemel bir enfeksiyonunun yayilmasi gibi tehlikeler de (1, 9) gösterilmistir.

Kemik kaybinin öncelikli sebebini bulmak, implant çevresi sagligini korumak açisindan önemli görünmektedir. Yukarida sayilan hipotezlere yakindan bakacak olursak:

1) Periost hipotezi:

Ameliyat sirasinda periostun kaldirilmasi ile krestal kortikal kemigin kanla beslenmesinde degisiklik meydana gelir. Kemik hücreleri beslenmedeki bu dramatik bozulma nedeniyle, biraz da travmanin etkisiyle, özellikle krestal bölgede kemik genisligi de az oldugu için, ölürler. Bu düsünceye dayanarak, periost teorisi, kemik içi implantlar çevresi erken kemik kaybinin birincil sebebi olarak ortaya atilmistir. Ancak, bu hipotezi çürütecek bazi gerçekleri de göz önünde bulundurmak gerekir. Öncelikle, kemik beslenmesinin büyük kisminin kemik içinden kaynaklandigi, hatta kemik ne kadar spongioz ise, o kadar iyi beslendigi, fikir birligi olan bir konudur (61). Ayrica periost tekrar yerine dikildiginde kisa zamanda damarlanmanin ve osteoblastik aktivite ile kemik remodelling , yani yeniden sekillenmesinin gerçeklestigi de bilinen bir gerçektir. Trabeküler kemigin implant yerlestirildikten sonra yeterli beslenmeyi saglayacagi düsünüldügünde, periost hipotezi pek mantikli görünmemektedir ve reddedilebilir.

2) Implant osteotomisi hipotezi:

Bir baska hipotez olarak implant yuvasi hazirlanirken ortaya çikan travma etkisi gösterilmistir. Kemik son derece hassas bir organdir ve sicaga çok duyarlidir. Implant yerlestirildiginde çepe çevre 1mm'lik bir ölü kemik bölgesi ile temasta olmaktadir. Bu durumda yeniden beslenerek implant yüzeyindeki kemigin remodelling ile yenilenmesi zorunludur. Ancak, krestal kemik bölgesi daha uzak oldugu için, tamir sirasinda burada kemik kaybi olmasi muhtemeldir. Bunun baska bir nedeni de krestal kemigin daha yogun olmasi nedeniyle osteotomi sirasinda daha fazla sicaklik ortaya çikmasidir. Tüm bu veriler bu teoriyi destekler gibi görünmektedir. Bu hipotezi çürüten en önemli bulgu ise krestal kemik rezorpsiyonunun zamanlamasidir:

Eger bu teori dogru olsa idi, 2. asama cerrahi sirasinda 1. ameliyatin etkisiyle ciddi bir rezorpsiyon göze çarpardi, ama durum farklidir ve zaman zaman kemik implantin üstünü bile kapatacak kadar büyümüs olabilmektedir. Ortalama 1,5 mm kemik kaybi daha sonraki bir asamada olusuyor olmalidir.

Osteotomi sonrasi neler olmaktadir?

Implant yuvasi hazirlanirken olusan travma sonucu, takip eden birkaç gün içinde implant çevresinde nekrotik bir kemik tabakasi olusur. Bu nedenle, iyi bir primer stabilite yakalansa dahi, implantlarin iyilesmenin ilk günlerinde bir miktar hareket edebilecegi ve az miktarda uygulanan kuvvetlerin bile iyilesmeyi inhibe edecegi bildirilmistir (12).

Erken doku iyilesmesi ve kemik yeniden yapilanmasi

Birincil stabilitesi ve kanla beslenmesi iyi olan implant çevresi kemik iyilesmesi (11, 14, 18) tarif edilmistir:

I- implant-kemik arayüzündeki bosluklar fibrin pihtisi ile dolar

II- nekrotik doku artiklari ve fibrin pihtisinin rezorbe olmasi sonrasi yeniden damarlanmanin baslamasi

III- osteoblast veya preosteoblast göçü ve aktivasyonu sonucu implant ve kemik yüzeyinde " osteogenez'in baslamasi"

Fizyolojik olarak implant çevresi kemik ve yara iyilesmesi için ortamda uygun hücreler bulunmali ve bunlar iyi besleniyor olmalidir. Iyilesme 3 fazda ve su sekilde olmaktadir:

a. Enflamatuvar ( iltihabi ) faz

b. Proliferatif (hücre çogalmasi) fazi

c. Matürasyon (olgunlasma) fazi

a) Enflamatuvar ( iltihabi ) faz: Implant yerlestirilmesiyle kemik içinde bir defekt , bir yara olusturulur. Yara olusumundan sonra, sentetik yüzeyle temas eden trombositler aktive olurlar, hücre içi granüllerini salgilarlar; serotonin , histamin ve diger moleküller lokal tromboza neden olurlar (20). Iltihapsal dönemde PDGF ( platelet derived growth factor ), IGF ( insulin - like growth factor ), TGF ( transforming growth factor ) ve interleukin gibi sitokinler ortama bölgedeki hücrelerden salinir ve vaskülarizasyonun artmasi, kollajen sentezinin desteklenmesi, kemik metabolizmasinin ayarlanmasi gibi mekanizmalari yönlendirirler.

b) Proliferatif (hücre çogalmasi) fazi: Ameliyattan 3 gün sonra bölgenin yeniden damarlanmasi baslar. Bu sayede bag dokusu rejenerasyonu için gerekli beslenme ve oksijen saglanir. Ayrica bu bölgedeki mezensim hücreleri hipoksi diye adlandirilan oksijen azligina bagli olarak fibroblast , osteoblast ve kondroblastlara farklilasirlar. Yara bölgesindeki nekrotik kemik osteoklastlar tarafindan rezorbe edilirken, osteoblastlar yeni kemik olustururlar (25, 55). Albrektsson (5) iyilesme süreci ve kemiklesmeyi incelemis ve kemiklesmenin 3.-4. haftalar arasinda zirve yaptigini ve 6. ile 8. haftalar arasinda stabil bir hale geldigini, daha sonra 1 yil sonrasi ile karsilastirildiginda bile (yüklenmemis implantlarda) fazla bir degisiklik görülmedigini bildirmistir.

c) Matürasyon (olgunlasma) fazi: Osteoblast - osteoklast aktivitesi belli bir dengeye oturur ve bozucu bir etken olmadigi sürece de sabit kalir (4).

3) Implantasyon bölgesinin otoimmün cevabi ve bakteri saldirisi hipotezi:

V seklinde vertikal kemik defektlerinin olusmasinda bakterilerin etkili oldugu çalismalar sonucunda bulunmustur (34, 56). Oklüzal travma olayi hizlandiriyor olabilir, ama tek basina etkili degildir (21). Implantlarin diseti olugu sivisi florasi dogal dislerinkine çok benzedigi için bu hipotez ortaya atilmistir (52). Halbuki Lekholm ve ark. (29) (1986) implant çevresi derin diseti ceplerinin krestal kemik kaybiyla iliskili olmadigini ileri sürmüslerdir. Ayrica, ilk sene kemik kaybinin ortalama 1,5 mm olmasi ve daha sonra yillik ortalama 0,1 mm'ye inmesi bu hipotezi çürüten baslica nedendir. Normal sartlarda implant çevresinde diseti cebi derinlestikçe giderek ivmelenen bir anaerob bakteri florasi, dolayisiyla hizlanan bir kemik kaybi görülmesi gerekirdi, ancak bunun tam tersi durum söz konusudur. Ilk yilda görülen 1,5 mm civarindaki kemik kaybi yerini sonraki yillarda yillik ortalama 0,1 mm'ye birakmaktadir. Bu nedenle erken krestal kemik kaybinin sebebi olarak bakteri hipotezi de tek basina geçerli gibi görünmemektedir, ancak otoimmün reaksiyonun önemli rolü oldugu düsünülmektedir (27).

4) Biyolojik genislik hipotezi:

Implant çevresindeki diseti cebi dis çevresine birçok açidan benzemektedir. En önemli fark diseti cebinin tabaninda vardir. Diste 2,04 mm kemik seviyesi üzerinde kalacak sekilde "biyolojik genislik" adi verilen bir bölge bulunmaktadir ve hemidesmozom ve diseti fibrilleri araciligiyla dis-diseti baglantisi kurulmaktadir (37, 57). Implantlar çevresinde bu eksiktir ve bu "biyolojik genislik" diye tanimlanan bölgenin eksikliginin krestal kemik kaybina katkisi oldugu düsünülmektedir. Dogal dis çevresindeki bag dokusu ataçmani bölgesinde 11 farkli diseti fibrili bulunur ( dentogingival { koronal , horizontal ve apikal }, alveologingival , interpapiller , transgingival, sirküler, semisirküler , dentoperiosteal , transseptal , periostogingival , intersiküler ve intergingival ) (52). Bunlardan en az 6 tanesi dogal dis sementine girer. Bunlara ilaveten alveoler kemik disinda kalan semente periodontal fibril demetleri de baglanir. Implant diseti bölgesi de tipik olarak bu diseti fibrillerinden ikisine sahiptir (sirküler ve alveologingival ), periodontal fibriller bulunmaz. Bulunan fibriller ise semente yaptiklari girintileri implant yüzeyine yapamazlar ve yüzeye paralel seyrederler (36).

Implantlarda, dogal disler çevresindeki baglanti epiteli bölgesine benzer sekilde, biyolojik bir tikaç gibi davranan hemidesmozomlar bazal lamina benzeri bir olusumun ortaya çikmasina yardimci olurlar (24). Bu olusum sadece mekanik bir koruma saglar, ancak bakteri ve endotoksinlerin kemigin içine ilerlemesine engel olmak için yeterlidir. Bununla baglantili olarak, kuron- abutment birlesim sinirinin da erken krestal kemik kaybiyla baglantili oldugu fikri ortaya atilmistir, ama erken kemik kaybi tek parça, yani abutment -implant baglantisi olmayan implantlarda da ( blade implantlar, transosseöz implantlar, pin , vida ve hatta subpriosteal implantlar) ayni sekilde görülmektedir. Bundan dolayi bu teori de erken krestal kemik kaybini açiklamak için yeterli olmamistir.

5) Biyomekanik hipotezi:

Biyomekanik hipotez krestal kemik kaybinin büyük ölçüde kuvvet iletiminin büyüklügü ve mekanizmasi tarafindan kontrol edildigini iddia etmektedir.

Dis implantlari titanyum ve titanyum alasimlarindan yapilmaktadir (30). Titanyum ve alasimlarinin elastisite ve sertlik modülü kortikal kemigin bile yaklasik olarak dört kati kadar büyüktür (12). Mekanik bilimi farkli modüllere sahip ve dogrudan temas halinde olan iki madde üzerine gelen kuvvetlerin, kuvvete en yakin temas yüzeyinde yogunlasacagini öngörür. Bu öngörü gerek fotoelastik testler, gerekse sonlu elemanlar analizi ile gösterilmistir. Tam da bu bahsedilen stresin biriktigi bölgelerde, yani krestal kemikte klinik olarak kayiplar gözlenmektedir. Mekanik streslerin kemik remodellingine neden olacagi da bulunmustur (7). Diger hipotezlerden farkli olarak " Biyomekanik sebepli erken krestal kemik rezorpsiyonu hipotezi" kemik kaybinin yüklenme sonrasi ortaya çikisini da açiklamaktadir.

Krestal bölgedeki kemigin mekanik direnci kemik yogunluguna baglidir. Implant çevresinde önceleri kemik örgüsü olusur ve lameller kemikten çok daha zayiftir. Mineralizasyon ancak 52 hafta geçtikten sonra tamamlanir (54). Belki bu nedenle 1. yili takip eden yillarda kemik kaybi 0,1 mm olarak gerçeklesmektedir.

Tüm bu bilgiler isiginda, erken krestal kemik kaybinin en önemli sebebi olgunlasmamis kemik-implant arayüzüne asiri kuvvetlerin gelmesi gibi görünmektedir.

Kemik içi implantin çevresindeki stres dagilimini düzeltmek veya optimal kilmak için çesitli biyomekanik esaslar dikkate alinmalidir:

1) Implantin yönü iyi belirlenmelidir.

2) Kron-implant orani mümkün oldugu kadar küçük seçilmelidir.

3) Fonksiyonel yüzey alani, diger bir deyisle implantin kemik içinde kalan boy ve çapi azami tutulmalidir.

4) Kemik yogunlugu dikkate alinmalidir.

Kemik yogunlugu düsük olan hastalarda veya üst çene posterior gibi kemik yogunlugunun genel olarak çok düsük oldugu bölgelerde implant boy ve çaplarinin mümkün oldugunca büyük kullanilmasinin yaninda dayanak implant sayisinin da fazla olmasi tavsiye edilir. Örnek olarak üst çenede kanin gerisi bosluk olan bir Kennedy 2 vakasinda 4 ve 6 nolu disler yerine implant yapilarak bir köprü planlanmasi yerine 5 nolu dis yerine de bir implant yapilmasi ve böylece kuvvetlerin daha fazla implant üzerine dagitilmasi önerilir.

5) OKLÜZAL FAKTÖRLER HER ZAMAN GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMALIDIR!

a) Dogal dis ve implantlarin mobilite ve sok emme farkliligi

b) Erken temaslar

c) Oklüzal tabla genisligi

3) Fonksiyonel yüzey alani azami tutulmalidir : Daha önceki çalismalar implant sayisinin artmasinin krestal kemik üzerine gelen stresleri azalttigini göstermistir (6). Diger bir deyisle, köprü gövdeleri yerine, özellikle azilar bölgesinde her disin yerine bir implant tavsiye edilmektedir. Yüzey alaninin büyüklügü, yüzey geometrisine de baglidir. Implant uzunlugunun artmasi önemlidir, ancak implantin yiv geometrisi daha önemlidir (44). Ayrica implantin çapi da stres dagilimini etkilemesi açisindan son derece önemlidir. Genis çapli implantlar daha fazla kemikle temas halinde olurlar, dolayisiyla yükler kret tepesi bölgesinde daha iyi dagilir.

Implant çapindaki her 0,25 mm'lik artis toplam yüzey alanini yaklasik olarak %5 ile %10 arasinda artirmaktadir.

Çok dar veya kisa implantlar kullanildiginda, yüklerin olumsuz etkisini azaltmak için distal uzanti ( kantilever ) veya yatay kuvvetlerden mümkün oldugunca kaçinilir. Bunlarin disinda sabit bir köprü yerine kareketli bir protez ile implanta daha az kuvvet gelmesi, destegin bir miktar da yumusak dokulardan alinmasi saglanabilir.

4) Kemik yogunlugu da dikkate alinmalidir . Kemik yogunlugu ile paralel olarak implantin temas alani da azalir, dolayisiyla yük ve stres dagilimi da olumsuz etkilenir. Kademe kademe yükleme, vücudun duruma uyum saglamasina firsat verir ve kemigin bu kuvvetleri karsilayacak sekilde yeniden yapilanmasi sonucu ortaya çikar (46).

5) Oklüzal faktörler gözönünde bulundurulmali . Bazi oklüzal faktörler krestal kemik kaybini artirici olabilir:

a) Periyodonsiyum sayesinde dislerin implanta göre sok absorbe edebilme kapasiteleri çok daha yüksektir. Dogal disler viskoelastik doku araligi sayesinde kemige daha az kuvvet iletirler. Asiri kuvvetler altinda (oklüzal travma) bir dis mobil hale gelebilir, kuvvet ortadan kalktiginda da tekrar eski haline, yani stabil duruma dönebilir. Ayni olay implant için tam olarak geçerli degildir. Implantlar da asiri yükler altinda mobil hale gelebilirler, ama yük ortada kalktiginda hiçbir zaman tekrar stabil hale gelmezler. Bu nedenle implantlari asiri yüklere karsi korumamiz gerektigi gerçegini her zaman aklimizda tutmamiz gerekir.

Esneklik farklari ne kadar büyük olursa, iki yüzey arasinda gerilim o derece büyük olur.

Bunun disinda dogal dis ve implantlar tarafindan tasinan restorasyonlarin karisik olarak bulundugu bir oklüzyonda unutulmamasi gereken bir husus da, dislerin yük altinda apikal yönde 28µm, lateral yönde 56-108 µm hareket edebildigi gerçegidir. Implantlar da ise bu hareket çok daha düsük düzeyde olur. Ayrica disler yük karsisinda gömüldükten sonra, birkaç saat eski haline dönmeyebilir, dolayisiyla komsu implant bu süre içinde oklüzal yüklerden daha fazla etkilenir. Hatta bu gömülme uzun vadede implanta komsu olan dislerin intrüzyonuna neden olabilir ve bu nedenle eger implant ve dis tarafindan tasinan bir sabit köprü planlaniyorsa, rijit bir sekilde baglanmasi tavsiye edilmektedir, çünkü kuvvet kirici kullanildigi takdirde dayanak disin intrüzyonu engellenemez (28). Günümüzde, yapilmis arastirmalarin da gösterdigi gibi, implant ile dislerin, köprü dayanaklari olarak, rahatlikla birbirine baglanabildigi artik bilinmektedir (31, 47). Ayrica, köprü ayagi olan implant üzerine yerlestirilen restorasyonlarin simante veya oklüzal vidali olmasi arasinda da fazla fark olmadigi bulunmustur. Burada dikkat edilmesi gereken en önemli husus, seçilen dayanak disin mümkün olabildigince rijit olmasina dikkat edilmesidir. Örnegin kanin veya molar disler bu amaç için çok uygundurlar.

b) Erken temaslar : erken temaslar implantlar daha az mobil oldugu için dislerdeki gibi tolere edilemez. Kantilever köprülerin distal uzantilari, kron boyu asiri uzun olan vakalar ve parafonksiyonu bulunan hastalarda durum daha da ciddidir. Implantlar özellikle yatay yönden gelen oklüzal kuvvetlere karsi korunmalidir.

c) Oklüzal tabla genisligi : oklüzal tabla genisligi implant çapi dikkate alinarak belirlenmelidir. Çok dar çapli implantlar üzerine genis oklüzal tablaya sahip bir üst yapi yerlestirilmesi, olumsuz yük dagilimlarina neden olur. Üst azilarda oklüzal tabla palatinalden , alt azilarda ise vestibülden daraltilir. Oklüzal tabla genisligini yerlestirilmis olan implantin uzunlugu ve çapi da etkiler. Çok ince veya kisa implantlar daha az kuvvete dayanabilecekleri için, dar oklüzal tablali restorasyonlar burada daha uygun olacaktir.

Oklüzal tabla genisligini yerlestirilmis implantin açisi da belirler. Uygunsuz bir açiyla yerlestirilmis bir implant üzerine bitirilecek restorasyon, örnegin açili abutment kullanilmasi zorunlu olan durumlarda, dar oklüzal tablali olmalidir (44).

Osteogenezi (kemik iyilesmesi) etkileyen önemli bir faktör kemik formasyonu sirasinda tamir dokulari üzerine gelen mekanik streslerdir (17, 32, 51, 60). Özellikle transvers kuvvetler implant stabilitesini bozarak, osseointegrasyonun olusmamasina neden olabilecektir. Her ne kadar osteoporotik ve normal kemigin iyilesme oranlari arasinda bir fark olmadigi ileri sürülmüsse de, osteoporotik kemigin bu duruma daha da hassas olacagi düsüncesinden yola çikarak genellikle bu vakalarda erken yüklemeden kaçinilmasi tavsiye edilmektedir. Ayni sekilde, yaslanmayla kemik iyilesmesi de yavasladigi için, yasa bagli olarak implant yükleme zamanini da geciktirmekte yarar vardir. Implant basarisi denildiginde öncelikle kemik ile implant arasinda siki bir baglanma, yani fonksiyonel osseointegrasyon anlasilmaktadir. Primer stabilite, basarili bir osseointegrasyon için anahtardir. Yerlestirildiginde siki bir sekilde yerinde durmayan implant yüzeyinde kemik formasyonu zorlasacaktir ve bunun yerine fibröz doku kapsülü olusumu gerçeklesecektir. Mekanik tutuculugun artirilmasi, ayrica iyilesme süresinin kisaltilmasi amaciyla firmalar çesitli sekil ve yüzey özelliklerinde implantlar gelistirmislerdir (45). Yüzey özellikleri üzerine yapilan yogun çalismalar sonucu çok çesitli yüzeyler gelistirilmistir, örnegin " machined surface " diye adlandirilan frezeden çikmis parlak yüzeyde osseointegrasyonun pürüzlü yüzeye göre daha geç gerçeklestigi yapilan çalismalarla daha önce bulunmustur. Bunlardan Friatec firmasi tarafindan en son gelistirilen " Cellplus " ile beraber genel kabul gören yüzey "kumlanmis ve asitle pürüzlendirilmis" olandir ve her firma bu yüzeye farkli isimler vermistir ( Promote , SLA gibi). Ancak tüm bu arastirmalar ve çabalar krestal kemik kaybi sorununu ortadan kaldiramamistir.

Implantin koronalindeki cilali kisim kemik ile implant arasinda etkili bir mekanik tutunma olmasina izin vermez. Bu bölgede, bu nedenle implanttan kemige kuvvet iletimi tam olarak gerçeklesemedigi için, komsu kemik dokulari stressiz kalacak ve kullanilmama atrofisine maruz kalacaktir. Bu olay hayvan deneyleri (48, 50), ayrica uzun yillara dayanan klinik takip çalismalariyla kanitlanmistir (19). Cilali ile pürüzlü yüzey sinirinda kemigin kalici bir sekle girmesi, eger kosullar ideal ayarlandiysa, insanda yaklasik 2 sene kadar sürebilmektedir. Dental implantlar sürekli ve tekrarlayan çesitli kuvvetlerin etkisi altindadir. Baski, çekme ve makaslama kuvvetlerine karsi yüzey pürüzlülügü çok önemli rol oynamaktadir. Yüzey pürüzlülügünün önemi çok erken zamanlarda farkedilmistir (27). Yüzey pürüzlülügü cilali veya yivli yüzeyle kiyaslandiginda, saat yönü ve saat yönünün tersine torklara karsi dirençlidir. Bu dirençliligin miktari yüzey düzensizlikleri ile orantilidir. Plazma spreyli veya kumlanmis yüzeylerde bazi bölgelerde undercut'lar olusuyorsa da asitlenmis yüzeye göre daha azdir. Asitlenmis yüzeyler porlu , birbiriyle baglantili magaralanmalar olan bir yapi gösterir ki, bu da içine kemik büyümesi için çok uygundur. En son çalismalar yüzeyin üç boyutlu morfolojisinin yüzey pürüzlülügünden daha önemli oldugunu göstermistir. Bu yüzeyler çekme kuvvetlerine çok dirençlidir ve implant çevresindeki stres dagilimlarina olumlu katkida bulunur. Bu sayede, yüzey alaninin genislemesi, daha kisa implantlarin da gerektiginde kullanilmasina imkan tanimaktadir. Ayrica, ideal bir implant yüzeyi implant ile kemik arasinda biyolojik bir reaksiyon olmasini hizlandirir ve implantin fonksiyonel olarak erken yüklenebilmesine imkan tanir.

Implantlar osseointegre olduktan sonra yeni olusmus kemik, üzerine gelen kuvvetlere cevaben yeniden sekillenir ( remodelling ). Bu olay aslinda fonksiyonel adaptasyon sürecidir. Kemikte asiri kuvvet yüklemesi ile rezorpsiyona neden olmamak amaciyla, implantin adim adim , kademe kademe yüklenmesi önerilmistir (10). Bu süre hasta metabolizmasina bagli olarak uzar veya kisalabilir; yaslanma, hiç kusku yok ki iyilesme süresini uzatan bir faktördür. Implantlar her ne sekilde olurlarsa olsunlar, implant basarisizliginda en önemli sebeplerden biri olarak implant çevresi krestal kemik kaybi gösterilmektedir (50). Sonlu elemanlar analizi çalismalari, yüksek stres konsantrasyonlarinin implantin kemigin içinde kalan kisminin en koronalinde yogunlastigini göstermistir (15, 23, 43, 54). Lokal stres, kemigin yorulma dayanikliligini asacak düzeyde oldugunda, krestal kemik kaybi olur. Marjinal kemik kaybinin en yüksek oranda implantin fonksiyona girmesinden itibaren bir yil içinde gerçeklestigi genel olarak kabul görmüstür (1, 2, 17, 60). Ilk yil olusan en büyük kemik kaybindan sonra, ileriki yillarda kemik kaybinin ciddi bir azalma göstermesi, stresi karsilayan kemigin rezorbe olmasi ve lokal stresin ortadan kalkmasi ile açiklanmistir (48). Çok düsük seviyede streslerin de kemik kaybiyla sonuçlanabilecegi bulunmustur (3, 48, 50).

Interforaminal bölgede 2 adet implant'in alt çene overdenture protezleri tasimak için yeterli oldugu çok merkezli çalismalarla gösterilmistir (22,6). Cordioli ve ark. tek implant'in dahi uzun sürede basariyla bu görevi yerine getirecegini ileri sürmüslerdir (16). Çigneme kuvvetlerinin iletimi ile olusan kemik remodelling'i konusundaki endiselerini ilk olarak Branemark dile getirmistir (8). Böylece bu konuda giderek artan merak, alt çene interforaminal bölgedeki implantlar (2 adet) ve en sik kullanilan 2 tür üst yapi (bar ve ball attachement ) ile alt çenedeki kuvvet dagilimi üzerine arastirmalar yapilmasina neden olmustur (41, 42). Çalismalar hem in vitro olarak sonlu elemanlar model analizi yardimiyla (41, 49), hem in vivo olarak strain gauge teknigi kullanilarak yapilmistir (42). Matematik modelleme ile dissiz ve üzeri mukoza ile kapli bir alt çene, kaninler bölgesinde 2 adet implant ve yukarida tarif edilen 2 farkli hassas tutucu sistemli overdenture protez olusturulmustur. Modellerde kullanilan tüm malzeme (titanyum, rezin, kortikal ve spongioz kemik, mukoza, altin alasimi) izotropik , homojen ve lineer olarak elastik kabul edilmistir; elastik özellikler literatürde bahsedilen degerlere göre olusturulmustur (39, 40, 59). Mukoza-implant destekli alt çene overdenture protezin tek tarafli 1. molar bölgesine 35N'luk bir dikey kuvvet geldigi farkedilerek , reaksiyon olarak dissiz distal krette ve implant çevresi kemiklerde olusan kuvvetler analiz edilmistir. Analiz sonuçlari göstermistir ki; ball attachement , yani top basli anker , kuvvetleri dagitmak açisindan daha uygun bir seçenek olarak öne çikmaktadir. Ayrica, ortaya çikmistir ki, implantlar birbirine yaklastikça, unilateral kuvvetler, protezi daha kolay devirmektedir. In vivo çalismalar da bu sonuçlari dogrulamistir (33). Tokuhisa ve ark. (2003) yaptiklari in vitro karsilastirmali çalismada tutuculuk ve implantlara gelen yükler bakimindan ball attachement tipi tutucularin, bar veya miknatis tipi tutuculara göre daha optimal oldugunu bulmuslardir (58). Menicucci ve ark. (1998) in vitro ve in vivo çalismalar ile benzer bulgular ortaya koymuslardir (41, 42). Ayrica unutulmamalidir ki, alt çene açip kapama sirasinda orta hattan deformasyona ugramaktadir. Ball attachement seçeneginde iki implant birbirinden bagimsiz oldugu için, distorsiyona engel olmaz. Bar tipi tutucu ise implantlari rijit olarak birbirine bagladigi için dogal distorsiyona engel olur, kuvvet ise kemik yerine bar boyunca yayilir.

IMPLANTLAR VE OKLÜZYON

Tüm hastalara uygulanabilecek bir oklüzyon reçetesi olmamakla beraber ve her vakanin özel durumu gözönünde bulundurularak bir çözüm gelistirildigi bilinmesine ragmen, uyulmasi gereken bazi kurallar vardir.

Çözüm üretilirken implant sayisi, yük, karsit çene oklüzyonu , karsit çenede kullanilan restoratif materyal, parafonksiyonel aliskanliklar, mevcut oklüzyon türü, oklüzyon düzlemi, interalveoler mesafe ve dental anamnez gözönünde bulundurulur (6). Oklüzyon düzenlemesi 4 ana baslik altinda toplanabilir:

I- Tek dis restorasyonu (6):

Maksimum interkuspal pozisyonda dogal dislerle ayni, ekskürsif hareketlerde dogal dislerden daha az temas olmalidir. Bazi hekimler çok olacagina daha az temas olsun daha iyi mantigiyla temaslari tamamen kaldirabilmektedirler. Bu ise karsit çenedeki disin uzamasina neden olabilmektedir.

Makaslama ve yatay kuvvetlere neden olmamak için oklüzal temaslari implantin uzun eksenine dik gelecek sekilde ayarlamak gerekir. Genellikle tek dis implantlarinda sistemin zayif halkasi oklüzal veya transversal vidalardir ve sisteme uygunsuz yükler geldiginde buradan gevseme gerçeklesir. Bu vidalar sikilmadan önce erken temaslarin giderilmesi önemlidir.

Yapilan implant kanin dis disinda baska bir yere yerlestirildiyse ve hastada kanin koruyuculugu varsa, çok uygun bir durum söz konusudur. Ancak implant kanin dis yerine yapildiysa, o zaman kanin rehberliginden kaçinmamiz ve grup fonksiyonunu veya en azindan komsu dis veya implantlarin da kuvvetleri karsiladigi bir oklüzyon düzenlemesini hedeflememiz gerekir. Ayrica ön grup rehberligi olan bir vakada da ayni sekilde rehberlik tüm komsu dislere dagitilir.

II- Kismi dissizlik:

a) Posterior sabit parsiyel protez:

Maksimum interküspal pozisyonda temas dogal dislerle ayni olmalidir (bazi hekimler implantlar üzerindeki temaslari daha hafif tutmayi tercih ederler). Laterotrüzyon ve protrüzyonda temas olmamasi gerekir.

b) Anterior sabit parsiyel protez:

Yan hareketlerde temas olmasi engellenemiyorsa, hiç olmazsa birden fazla implant üzerine yayilmasi yoluna gidilmelidir (44).

III- Tam dissizlik:

Implant olmayan çenede balansli olmayan oklüzyon hem protezin dengesini bozabilir, hem de alttaki yumusak dokularda agriya neden olabilir. Bu nedenle, tek veya her iki çenede hareketli protez kullanilan vakalarda bilateral balansli veya lingualize oklüzyon tavsiye edilmektedir (22, 26, 58).

Her iki çenede de sabit veya yari hareketli protezler bulundugunda grup fonksiyonu tercih edilmelidir (54).

Sentrik iliskide tek dis veya tek implant üzerinde temas olmasi istenmez, kuvvetler esit bir sekilde tüm dis ve implantlara yayilmalidir. Sinif II maloklüzyon hastalarinda bu oldukça zordur, çünkü ön bölgede oklüzal temas genellikle saglanamaz.

IV- Tam ve kismi dissizlik birarada olan vakalar (33):

Buradaki en büyük zorluk dogal dislerle bilateral balansli oklüzyonu basarmaktir (hareketli protez seçenegi kullanilacaksa, bilateral balansli veya lingualize oklüzyon tercih edilmelidir).

Sabit protezlerde ise kantilever üzerine lateral ve protrüziv hareketlerde kesinlikle kuvvet gelmemelidir.

Implanlarda kantilever diye adlandirilan distal uzantilarin yaratabilecegi sorunlardan kaçinmak için oklüzyon ile ilgili tedbirler almak yeterli degildir. Distal uzantili sabit köprülerin distal uzantilarinin 2 premolar genisliginden fazla olmamasi gerektigi, bu olumsuz durumun 4 yerine 6 implant kullanilmasi ile de hiç degismedigi yapilan çalismalar ile bulunmustur (33). Biyomekanik nedenli kemik kaybina neden olmamak için implantin kemik korteksine giris bölgesinde kuvvetin 2,5 N / mm 2 degerini asmamasi tavsiye edilmektedir (36).

SONUÇLAR

Cerrahi tekniklerindeki ve implantlarda kullanilan malzeme ile ilgili tüm gelismelere ragmen zaman zaman istenmeyen sonuçlarla karsi karsiya kalinmamasi için belirli kurallarin dikkatten kaçmamasi gerekmektedir. Özellikle ön bölgede erken krestal kemik kaybina bagli olarak diseti çekilmesi, estetik olarak kabul edilemeyecek sonuçlar ortaya çikarabildigi gibi uzun vadede implant basarisini da etkileyebilmektedir. Yapilan arastirmalar KKK'nin en önemli nedeninin biyomekanik faktörler, yani oklüzal kuvvetlerin iyi ayarlanamamasi oldugunu göstermistir. Özellikle implant çevresindeki kemigin tam olgunlasmasinin 52 hafta civarinda, yani neredeyse 1 yil oldugu düsünüldügünde, bu süre dolmadan implant üzerine gelecek kuvvetlerin daha yikici olacagi rahatlikla anlasilabilir. Protezi yapan hekim hastanin dental ve medikal anamnezi, psikolojisi ve istekleri, kemik yogunlugu ve miktari gibi kriterleri de dikkate alarak tedavi planini çikarmalidir. Implant sayisi ve büyüklügü belirlenirken, implantlarin yerlestirildigi bölge kadar hastanin kemik yogunlugu da dikkate alinmalidir.

Yapilan restorasyonlar için bir anahtar niteliginde, sihirli oklüzyon formülü bulunmamakla beraber, implantlarin yatay kuvvetlerden olabildigince korunmasi ve kuvvetlerin implantlar ve disler üzerine yayilmasina özen gösterilmesi, ayrica distal uzantilarin 8 mm'den fazla uzun tutulmamasi ve oklüzyon disi birakilmasi tavsiye edilmektedir.

Öncelikle unutulmamalidir ki, implant tedavisi protetik bir tedavi seçenegidir ve bu nedenle protetik kurallar ve oklüzyonun önemi göz ardi edilemez. Ayrica, sonuç memnuniyetsizlige neden oldugunda, ilk hedefte olan kisi protezi yapan hekim oldugu için, sorumlulugun sahibi olarak bu hekim implant sayisi, boyutlari ve yönünü de belirleyen ve cerraha da yön veren kisi olmalidir.

Kaynaklar: