|
Hakan
BİLHAN1,
Emre MUMCU2
1
Dr.med.dent., İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş
Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protez B.D.
2
Dok. Öğr., İ.Ü. Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş
Tedavisi A.D., Total-Parsiyel Protez B.D.
Özet:
Barlar, diş üstü ve
implant üstü protezlerde kullanılan hassas tutucu
türlerinden biridir. Hassas tutucu seçimi genellikle
hekimlerin karar vermekte zorlandığı konuların başında
gelmektedir. Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik
koşullar (Alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu,
interoklüzal mesafe vs.), biyomekanik etkenler, hastanın
psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik
koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak,
dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin
ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon
miktarı göz önünde bulundurulmalıdır. Bu derleme gerek
hassas tutucu seçimi için, gerekse yapım yöntemlerini
ayrıntılı olarak anlatan bir rehber niteliğindedir.
Sonuç olarak tutucu türüne hekimler
alışkanlıklarına ve imkânlarına göre karar vermelidir.
Barların kesin olarak üstün olduğu gösterilememiştir.
Bar türü tutucuların avantajları stabilitenin daha iyi
olması, dik yönde gelen oklüzal kuvvetlerin daha iyi
dağıtılması sayesinde dayanakların korunmuş olması ve 4
implant üzeri barın hemen yüklenebilmesi olarak
gösterilebilir. Bar tutucuların dezavantajları ise daha
pahalı olması, yapım aşamalarının daha karmaşık olması,
mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı ve böyle
bir problem çıktığında gidermenin zorluğudur.
Anahtar kelimeler:
Bar tutucular, diş üstü protezler, implant üstü
hareketli protezler, protez altı dayanaklar, dayanaklara
gelen stresler
Abstract:
One of the possible
attachment systems for overdentures are bars. The choice
of the attachment system is one the most difficult tasks
for the clincian. The decision depends on multiple
variables such as oral hygiene, anatomic factors,
biomechanical criteria, the expectations of the patient,
as well as economic situation of the patient. This
article review is a guide to fabrication steps of bar
attachments, and also an aid to decision making in the
choice of attachment system.
Bar tutucuların dezavantajları ise daha
pahalı olması, yapım aşamalarının daha karmaşık olması,
mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı ve böyle
bir problem çıktığında gidermenin zorluğudur.
As a conclusion, there is
no proof that bar retainers are more advantageous,
although it is well known that bar retained dentures are
more stable, good for sharing the load between the
supporting teeth or implants, thus allowing implants to
be immediately loaded. The disadvantages seem to be the
high costs and the complexity of fabrication steps and
the difficulty to solve a problem occuring with bar type
of retainers.
Key
Words: Bar attachments, overdentures,
implant-retained removable dentures, support covered by
denture base, stresses on the support
Giriş:
Barlar, dişüstü ve implant
üstü protezlerde kullanılan hassas tutucu türlerinden
biridir.
Dişüstü ve implant üstü
hareketli protezler:
•
Protetik açıdan benzer
yapıya sahiptirler.
•
İkiside retansiyon ve
stabiliteyi arttırırlar.
•
Kemik rezorbsiyonunu
engellemeleri bakımından her ikisi de önemlidir.
Alt çenede diş çekimleri
sonrası kemik yüksekliği kaybının ilk yıl 4mm ve daha
sonra da hızla devam ettiği bulunmuştur (32). Diş üstü
protez altında ise ilk 5 yıl 0,6mm, daha sonra ise yılda
0,1 mm kemik kaybı olduğu gösterilmiştir (24).
Protez terimleri
sözlüğüne göre diş üstü protezler:
Diş veya kökleri örten ve
kısmen de onlar tarafından taşınan bölümlü veya tam
protezlerdir.
Makalede, diş ve implant
destekli protezler, yapısal ve kullanım amacı olarak ve
yapım aşamaları bakımından birbirine benzediği için,
Kulak-Özkan’ın bildirdiği gibi overdenture’lar olarak
adlandırılacaktır (12).
Dişüstü protezlerde ısırma
kuvveti tam protezin ortalama 2 misli, buna karşılık tam
doğal dişli ağzın ancak 2/3’ü kadardır (9).
Hassas Tutucuların
Seçimi (Ne zaman bar tercih edilmeli?)
Dişüstü protezlerde
kullanılan hassas tutucular şöyle sınıflandırılabilir:
I- Tek başına duran
tutucular:
1-Kuvvet kırıcı
mekanizmalı:
a) Top veya çivi başlı
tutucular
b)
Mıknatıslı tutucular
2- Rijit
mekanizmalı:
a) Özel
döküm teleskopik bağlantılar
b) Locator abutment’lar
II- Splintlenmiş
tutucular:
1-Kuvvet
kırıcı mekanizmalı:
a)
Yuvarlak kesitli barlar
b)
Yumurta kesitli barlar (Dolder)
2- Rijit
mekanizmalı:
-
U-kesitli barlar
Bu hassas tutuculardan
hangisinin kullanılması gerektiği, genellikle hekimlerin
karar vermekte zorlandığı soruların başında gelmektedir.
Verilecek kararı ağız hijyeni, anatomik koşullar
(Alt-üst çene farkı, karşıt çene dentisyonu,
interoklüzal mesafe vs.), biyomekanik etkenler, hastanın
psikolojik durumu ve beklentileri, ayrıca ekonomik
koşulları belirlemektedir. Bu faktörlere ek olarak,
dayanak sayısı ve kretteki dağılımı, alveoler kretin
ovoid, üçgen ya da kare oluşu ve de kret rezorpsiyon
miktarı göz önünde bulundurulmalıdır.
Aşağıda tarif edilecek
rehber özellikle tam dişsiz bir hastada implant tedavisi
uygulanacaksa total protez hastalarında implant üstü
ataşman seçimine ve hekimin tedavi planlamasına yardımcı
olabilecek bilgiler sunmaktadır:
Alt tam proteze çok uygun
anatomik koşullar varsa ve hastanın çok aşırı
beklentileri yoksa (sadece tutuculuk yeterli
sağlanmasının istendiği durumlarda) 2 implant üzeri top
veya çivi başlı tutucu seçilebilir. Uygun anatomik
koşullarla burada hiç rezorbe olmamış alt alveoler
kretler kastedilmektedir. Bu seçenek sadece hastaya
protezinin daha tutucu olması için yardım etmek amacıyla
gerçekleştirilir. Yapılan protez bir alt tam protezin
tüm özelliklerini taşımalıdır.
Dayanaklara daha az kuvvet
gelmesi isteniyorsa, ve yine hiç rezorbe olmamış kretler
varlığında kret şekli özellikle kare ark formu arz
ediyorsa, iki implant üzeri bar yapımı tercih
edilebilir. Burada dikkat edilmesi gereken nokta, ark
formunun barın dile engel olacağı şekilde, yani üçgen
olmamasıdır. 2 implant ile desteklenen bar tutuculu
hareketli protez, uzun vadede stabilitesini koruyabilen
ve hasta memnuniyetinde de etkili bir tedavi seçeneğidir
(23,33).
Burada belirtilen her iki
seçenekte de, üst çene tam dişsiz olmalıdır. Aksi
durumda, aşırı kuvvetler dayanaklara zarar verebilir.
Ayrıca unutulmamalıdır ki, dayanak sayısı artınca doku
desteği azalır, böylece implantlara gelen stres de
azalır. Bu demektir ki: 4 implant 2 implant’dan daha
iyidir! (37).
Lekholm & Zarb
sınflamasına göre (13) alt ve
üst çenede kalan alveoler kret miktarı
belirlenir. Bu sınıflamaya göre A sınıfı kemik henüz diş
çekimleri yapılmış ve rezorpsiyona uğramamış alveol
kretini ifade ederken, B,C,D ve E’ye doğru giderek
silikleşen kret yüksekliği anlaşılmalıdır (resim 1).
Hastanın alt çenesinde
sadece interforaminal bölgede A sınıfı kemik varsa, arka
bölgeler hafifçe rezorpsiyona maruz kalmışsa ve hastanın
normalden daha fazla beklentileri varsa, yani
tutuculuğun yanında stabilitenin de önemli olduğunu
düşünüyorsa, 3 implant üzeri bar tutucu seçilebilir.
Mümkünse, implantlar orta hatta ve birer tane de 1.
küçük azılar bölgesine yerleştirilmelidir (A,C,E
pozisyonlarına)
(resim 2). İmplant pozisyonları tarif edilirken
kullanılan A-B-C-D-E harfleri sırasıyla şu konumları
işaret etmektedir: sağ alt 1. küçük azı – sağ alt kanin
– orta hat – sol alt kanin – sol alt 1. küçük azı.
Arka bölgede biraz daha
ileri rezorpsiyon varsa, o zaman kuvvetleri azaltmak ve
protezin bir miktar hareket edebilmesi için implantlar
orta hatta yaklaştırılır, yani orta hatta yerleştirilen
implantla beraber kaninler bölgesine birer implant
yerleştirilir (B,C,D pozisyonlarına).
Arka bölgelerde aşırı
rezorpsiyon varsa ve hastanın beklentileri oldukça
zorlayıcı ise 4 implant üzeri bar tutucu seçilebilir.
Üçgen ark şeklinde bara distal uzantı yapılabilirken,
kare ark şeklinde ise kontrendikedir (21).
Hastanın aşırı
beklentileri varsa (örn.: protezin hacminin küçültülmesi
gibi) 5 implant üzeri bar tutuculu veya hibrit protez
seçilebilir. İmplantlar A,B,C,D,E pozisyonlarına veya
A,C,E ve azılara yerleştirilebilir
(resim 3). Distal uzantı 15 mm kadar olabilir
(resim 4). Ancak bilinmelidir ki, uzantıdaki her
mesafe artışı distal dayanak üzerindeki yükü ciddi
şekilde fazlalaştırmaktadır.
Ön bölgede de kemik
rezorpsiyonu çok ilerlemişse ve yeterli uzunlukta
implantlar kullanılamıyorsa, bahsi geçen her seçeneğe en
az bir implant eklenmelidir.
Rezilient ve rijit bağlantıların kullanım
endikasyonları:
İmplant üstü hareketli
protezlerde, rezilient tutucuların implantlara aşırı
kuvvetlerin gelmesini engellediği düşünüldüğünden,
genellikle bu tutucular tercih edilmektedir
(8).
İmplant dayanaklarının yer
ve sayısına göre ise:
2 dayanak olduğu zaman,
rezilient bar bağlantı kullanılması önerilirken, 4
dayanak olduğunda ve distal uzantı yapılmadığında: rijit
bar bağlantısı tercih edilebilir.
Bar bağlantıların türleri:
A- U şeklinde kesitli bar:
·
Rijittir.
·
Dört dayanaklı
durumlarda uygundur.
·
Kennedy 3 bölümlü
dişsizlik vakalarında kullanılabilir.
B- Yuvarlak kesitli bar:
·
Rezilienttir.
·
Dayanaklara yatay ve
çapraz kuvvetler gelmesini azaltır.
C- Yumurta kesitli bar (DOLDER):
·
Hem rezilient, hem
de endirekt tutuculuk açısından avantajlıdır.
Yapılan bir araştırma, alt
çenelerine 4’ er implant yapılmış 20 hastadan 10’una
rijit bar (paralel kenarlı), diğer 10’una ise rezilient
bar (yuvarlak veya Dolder) uygulandığını ve 8 yıl
sonunda posterior bölgede kemik kaybında anlamlı bir
fark bulunamadığını bildirmiştir (38).
Buna rağmen implant üstü
hareketli protezlerde genellikle rezilient tutucular
tercih edilmektedir, çünkü rezilient tutucuların
implantlara aşırı kuvvetlerin gelmesini engellediği
düşünülmektedir. 2 dayanak olduğu zaman mutlaka
rezilient bar bağlantı kullanılmalı, 4 dayanak olduğunda
ve distal uzantı yapılmadığında ise rijit bar bağlantısı
kullanılabilir.
Biyomekanik açıdan
bakıldığında yüksek riskli, orta riskli ve uygun
seçenekler şöyle sıralanabilir (29):
Riskli seçenekler
a) Yüksek riskli tedaviler:
1-
Üst çene kaninler bölgesinde iki dayanak
üzerine top başlı tutucu
2-
Alt çenede orta hat ve 1. küçük azılar
bölgesinde 3 adet top başlı tutucu
3-
Üst çenede 4 dayanak üzeri distal
uzantılı bar tutuculu protez
4-
Uzantılar ve implant komponentlerinin
kırılma riski oluştuğu için alt çenede 2 dayanak üzeri
distal uzantılı bar tutuculu protez
b)
Orta riskli tedaviler:
1-
İmplantlara fazla lateral kuvvet
gelebileceği için üst çenede 3 ve 5 nolu bölgelere
yerleştirilen 4 adet implant üzerine top başlı tutucular
2-
Lateral kuvvetler tüm implantlara optimal
olarak dağılmayacağı için aynı yerlere yerleştirilmiş
implantlar ve simetrik yerleştirilmiş iki adet bar ile
tutulan protez de orta risk grubuna girer.
Uygun ve ideal çözümler:
a)
Uygun seçenekler:
1-
Alt çene kaninler bölgesi iki adet
implantla desteklenen top başlı tutucular
2-
Alt çenede 2 ve 4 numaralara
yerleştirilen 4 adet implant ile desteklenen top başlı
tutucular
b)
İdeal seçenekler:
1- Alt çenede 2 implantla desteklenen tek
bar
2- Alt çenede 4 implantla desteklenen bar
protez
Bar tutucuların
avantajları:
1) Tutuculuk ve stabilite
daha iyidir.
2) Splintleme nedeniyle
kuvvetler dayanaklara daha az iletilir (18).
3) Hekimin hasta başında
geçirdiği süre azalır.
4) Alt çenede 3-4
implant üzerine bar ile hemen yüklemek (immediyat
loading) mümkün olur.
5) Dolder bar’ın yer
tutucusu sayesinde protez ve bar aynı gün teslim
edilebilir.
Bar tutucu kullanılmaya
karar verildiyse, bar çeşidi seçimi de önem
taşımaktadır.
2 implant ile desteklenen
bar yapımında barın menteşe eksenine paralel
yerleştirilmesi (resim 5) ve rezilyent bir mekanizma
(yumurta veya daire şeklinde kesitli bar) seçilmesi
tavsiye edilmektedir (5,20,23,38).
Bunun amacı distal bölgelere yük geldiğinde
serbest rotasyona müsaade etmek ve implantlara daha az
kuvvet iletilmesidir.
Bar Tutucu çeşitleri:
- U şeklinde kesitli bar
(resim 6):
Rijittir ve dört dayanaklı durumlarda
uygundur. Ayrıca, Kennedy 3 bölümlü dişsizlik
vakalarında kullanılabilir.
- Yuvarlak kesitli bar
(resim 7):
Rezilient’dir ve dayanaklara yatay ve çapraz
kuvvetler gelmesini azaltır.
- Yumurta kesitli bar
(DOLDER) (resim 8):
Hem rezilient, hem de endirekt tutuculuk
açısından avantajlıdır.
Bar Tutucu
endikasyonları
•
Üst çene protezleri
•
Alt çene aşırı rezorbe
kretler
•
Ovoid kretlerde
•
Kemik ve yumuşak dokuda
parsiyel rezeksiyon sonrası
•
Daha tutucu ve stabil
protez ihtiyacında
Bar Tutucu
kontrendikasyonları
•
Rezorpsiyona uğramamış
kretlerde (interoklüzal mesafe yetersiz ise)
•
Hastanın ekonomik durumu
izin vermiyorsa
•
Hijyeni iyi sağlamayacağı
düşünülen hastalarda
Bar Tutuculu Protez
Yapımı (Klinik ve laboratuar aşamaları):
Hasta osseointegrasyonun
tamamlanmasından sonra, bekleme süresini takiben, protez
yapımı için tekrar gelir (resim 9).
1) Ölçü açık veya kapalı
alınabilir. Özel kaşık yapımı için aljinat ölçü alınarak
model elde edilir. Eğer kapalı kaşık yöntemiyle ölçü
alınacaksa, kişisel kaşık yapımı genellikle tercih
edilmez ve doğrudan bir ilave tipi silikon ile prefabrik
bir kaşık ile ölçü alınır.
2) Genellikle, ölçünün
ne şekilde alınacağına, implantların açılanmalarına
bakılarak karar verilir. Birbirlerine veya protezin
giriş yoluna göre açı farkı olan implantlarda (resim 10)
kapalı alınan ölçü, ağızdan çıkarılırken ölçü maddesinde
distorsiyona neden olacağı için, ki bu durum daha sonra
implantların yerlerinin modele ağızda olduğundan daha
farklı nakledilmesine, dolayısıyla gelecek barın provada
tam oturmamasına neden olacaktır; bu nedenle, açı
farkları varsa, açık ölçü tekniği daha uygundur. Eğer
açık ölçü yöntemi tercih edildiyse, kişisel kaşık ile
ana model ölçüsü alınır.
Ölçü transfer parçaları ile alınmalıdır.
Ölçü alınırken polieter esaslı ölçü maddesi kullanılması
önerilir. Polieter ölçü maddesi gerek yumuşak doku
detaylarını iyi vermesi, gerekse rijiditesi nedeniyle bu
amaca çok uygundur (resim 11). Açık ölçü alındığında
(resim 12) uzun vidaların çevresinin pattern rezin
(örn.: Palavit ®) ile desteklenmesi muhtemel
bir yer değiştirmeye engel olacaktır (resim 13). Bu
sayede daha sonra barın ayrılarak tekrar birleştirilmesi
gibi sorunların ortaya çıkması en aza indirilmiş olur.
Daha sonra gingimask’lı ana model elde
edilir. Bu model implant analoglarını içerir (resim 14).
3) Ana model üzerinde
tam protez yapımındaki gibi kaide ve mum duvarlar
yapılır ve hastanın dikey boyut ve sentrik ilişkisi
tespit edilerek artikülatöre nakledilir. Seçilen
dişlerle diş dizimi yapıldıktan sonra, hastada yeni bir
seansta dişli prova gerçekleştirilir.
4) Bu işlemlerden sonra
laboratuarda protezden kle alınarak, barın yeri ve
yüksekliği belirlenir. Daha önce implant planlaması
yapılırken implant yerleri bu duruma göre
hazırlanmadıysa (örneğin: aşırı vestibülde
yerleştirilmesi durumunda), bu aşamada barın
yapılmasından vazgeçilmesine kadar giden bir sorunlar
serisi ile karşılaşılabilir. Bar modelajı ile teknisyen
tarafından yapım tamamlandıktan sonra iki seçenek
vardır. Ya ölçü ile ilgili şüphe varsa modelaj ağızda
prova edilir, ya da doğrudan döküm yapılarak provaya
gelir.
5) Bar provası: Bu
seansta bar implantların üzerine monte edilir ve uyum
kontrol edilir. Barın tamamen pasif olarak oturuyor ve
herhangi bir açıklık kalmıyor olması gerekmektedir. Eğer
herşey olumlu ise bar, protez bitimi için laboratuara
gönderilir. Barın uyumsuzluğu tespit edilirse, barların
şüphelenilen yerlerden bir karbon separe yardımıyla
ayrılması ve pasif oturmanın sağlanması sonrası tekrar
pattern rezin ile bağlanması ve daha sonra da ölçü
alınması gerekmektedir. Ölçü alınırken açık ölçü
yönteminin tercih edilmesi ve barın uzun vidalarla
bağlanması çok önemlidir. Yeni ölçü, artık protez
bitiminin yapılacağı ana model elde edilmesi için
kullanılacaktır.
6) Muflada bitimi
yapılan protez (içinde tutucu kliplerle beraber),
remounting ile artikülatöre bağlandıktan ve oklüzal
uyumlamalar yapıldıktan sonra protezin tesviye ve cilası
yapılır.
7) Bitim geldiğinde bar
implantlar üzerine bağlanır (resim 15) ve bitmiş protez
(resim 16 ve 17) takılır, hastaya teslim edilir. Bu
seansta hastaya protezin bakımı, barların temizliği ve
protez kullanımı ile ilgili bilgiler verilir. En önemli
konulardan biri, hastaya diğer hassas tutuculu
protezlerde olduğu gibi protezi ısırarak değil, ellerini
kullanarak yerine oturtmasının anlatılmasıdır. İlk
uygulamada protezin aşırı veya az tutucu olduğu tespit
edilirse bu duruma müdahele edilmelidir. Metal tutucu
gömlek kullanıldıysa aktivatör veya deaktivatör
kullanılarak (resim 18) tutuculuk istenen düzeye
getirilir. Plastik tutucular bilindiği gibi renk kodları
ile ayrılmıştır ve her renk ayrı bir tutuculuğa denk
gelmektedir. Plastik tutucunun değiştirilmesi yoluyla
istenen tutuculuk elde edilebilir.
8) İlk kontrol randevusu
hemen ertesi gün olmalıdır. Bu seansta hastada vuruğa
neden olan problemler ortadan kaldırılmalıdır ve ilk
oklüzal aşındırmalar yapılmalıdır.
Bar yapımında
karşılaşılabilecek sorunlar ve çözümleri:
1) Dayanakların arasında
dikey veya yatay yönde seviye farkları olması:
Daha önce de değinildiği gibi, barın konumu
seviye farklarından etkilenmeksizin, menteşe eksenine
paralel yerleştirilmelidir.
Eğer iki dayanağı birleştiren çizgi yatay
yönde menteşe ekseninden sapma gösteriyorsa, o zaman
gerekirse bar bir tarafta dayanağın lingualine, diğer
tarafta ise vestibülüne gelecek şekilde
şekillendirilebilir.
2) Dayanakların arasında
aşırı açı farkları olması veya implantların aşırı
vestibülde olması:
Açılı post veya mezoyapı üzerine bar veya
teleskop yapımı, ki bu şekilde 40 dereye kadar açı farkı
giderilebilir (31).
3) Dayanakların arasında
yeterince mesafe olmaması:
Bu durumda stabiliteyi sağlayabilmek için
distal uzantı, hatta gerekliyse distal uzantılara hassas
tutucu yapımı önerilir.
Bar yapımında dikkat
edilecek önemli noktalar:
•
Barın yerleşimi diş
dizimine engel olmamalıdır.
•
Bar dil boşluğuna
gelmemelidir (resim 19).
•
Kret şeklini takip
etmelidir.
•
Keskin açılı ve geniş
kretlerde 2 den fazla implant uygulanmalıdır.
•
İmplantlar arası mesafe en
az 10mm olmalıdır.
Orta bar sagittal düzleme dik gelmelidir
(resim 20). Ayrıca, implantlar arası seviye farkı
olduğunda, bar menteşe eksenine parallel olacak şekilde
yerleştirilmelidir (resim 21).
Tartışma
Genel olarak protezler
hastaların kullanabilmeleri ve memnun kalmaları için
yapıldığından dolayı, hassas bağlantı seçiminde hasta
memnuniyeti de önemli rol oynayacaktır. Yapılan
araştırmalar bu konuda son derece zıt fikirler ortaya
koymuştur. Bazı çalışmalar hastaların bar tutucularla
daha rahat ettiğini ileri sürerken
(3), diğerleri arada
memnuniyet açısından fark olmadığını, ancak bar
bağlantıların daha az mekanik sorun çıkardığını
bildirmişlerdir (14,23,25).
Arada memnuniyet açısından fark olmadığını, ancak
barların daha fazla mekanik sorun çıkardığını
yazanların yanında (7,11), hastaların top başlı
tutuculardan daha memnun kaldıkları gibi, barların
mekanik sorun da daha fazla ortaya çıkardığını iddia
edenler vardır (22).
Biyomekanik açıdan ve
kuvvet dağılımı bakımından bakıldığında, yine birbirine
uymayan bulgular karşımıza çıkmaktadır. Bir görüşe göre,
krestal kemik kaybı veya dişeti cevabı gibi klinik
parametreler uzun vadede tutucu tipinden etkilenmez
(7,28,35,36). Duyck ve ark. yaptıkları strain gauge
çalışmasında (4), iki tutucunun da anlamlı olarak
birbirinden farklı olmadığını, ancak özellikle distal
uzantılı bar’ın eğilme veya devrilme momentlerinden daha
fazla etkilendiğini, top başlı tutucuların ise dik
yöndeki kuvvetlerden daha fazla etkilendiğini
göstermişlerdir. Her ne kadar bazı çalışmalar barların
streslerin dağılmasına ve böylece tek dayanaklara daha
az yük gelmesini sağladıklarını ileri sürse de
(10,15,18,19), Menicucci ve arkadaşları yaptıkları in
vivo ve in vitro çalışmaların sonucu olarak (16,17) ,
Kenney ve arkadaşlarının fotoelastik stres analizi
sonuçlarıyla da uyumlu olarak (9), 2 implant ile
desteklenen overdenture’lar, bar tutucu tipinde kemikte
daha fazla stres birikimi olduğunu bulmuşlardır.
Longitudinal prospektif
çalışmalarda implant kaybı-başarısı, peri-implanter doku
sağlığı ve marjinal kemik kaybı açısından 2 tutucu tipi
arasında fark olmadığı gösterilmiştir (1,7). Hatta
protezin uyumu ve oklüzyonun, implantlara gelen
kuvvetler açısından, tutucu tipine göre daha önemli
olduğu bildirilmiştir (17).
Top başlı tutucuların
barlara göre daha ucuz, daha kolay uygulanabilir (26) ve
daha kolay temizlenebilir oldukları (2), ayrıca da daha
az mukozal hiperplazilere neden oldukları bilinmektedir
(12).
Biyomekanik açıdan top
başlı tutucuları tercih etmemiz gerektiğini belirten
yayınların sayısı son yıllarda giderek artmaktadır (34).
Esas şaşırtıcı olan bulgu başka bir çalışmaya
aittir:
Üst çenede top başlı
tutucular daha az krestal ve implant kök ucu streslere
neden olmaktadır (27). Bu çalışma ayrıca, daha önceden
bildiğimiz veya tahmin ettiğimiz bir sonucu ortaya
çıkarmıştır: Üst protezin damak kısmının açık
bırakılması, stresleri büyük oranda attırır.
Genel olarak immedyat
yükleme felsefesinde alt ön bölgeye 4 implant destekli
bar protez kabul görmüş bir tedavi seçeneğidir. Gatti ve
arkadaşlarının tamamladığı bir prospektif çalışmada
ortalama 37 aylık bir gözlem süresinde 21 hastada U
şeklinde bar (rijit) ve 4 implant üzeri hemen yükleme
sonrası %96’lık bir başarı bildirilmiştir (6). Ancak in
vitro çalışmaların da işaret ettiği gibi top başlı
tutuculara karşı artan güven, araştırmacıları hastalar
üzerinde immediyat yükleme için top başlı tutucuları
test etmeye yöneltmiştir. Yakın zamanda, Roynesdal ve
ark. interforaminal bölgeye yerleştirdikleri 2 implant
üzerine 3. haftada top başlı tutucularla protezi
implantlara bağlamışlar ve %100 başarılı olmuşlardır
(30).
İzleme süresi kısa ve
hasta sayısı kısıtlı olmasına rağmen bu yüksek başarı
oranı, bu tedavinin de kabul edilebilecek bir alternatif
olabileceğine işaret etmektedir.
Sonuçlar:
1) Diş üstü protezler
(gerek diş veya kök, gerekse implant üstü) geleneksel
tam protezlere göre birçok açıdan avantajlıdır:
a) Dayanak
çevresi kemik korunur.
b) Tutuculuk
ve stabilite çok daha tatmin edici:
-
Çiğneme etkinliği fazladır.
-
Konuşma daha rahattır.
-
Protez yerinden daha az hareket ettiği için daha az
vuruk şikayeti olur.
c) Hastada
propriosepsiyon rahatlık sağlar.
d) Protezler
daha küçük hacimli yapılabilir.
2) İnterforaminal bölgeye
2 implant üzeri protezler ilk seçenek olmamalıdır:
- Tek avantaj:
daha ucuz olmasıdır.
- Buna
karşılık arka bölgede kemik kaybı devam eder.
- Ön bölgede
ise sadece dayanak çevresi kemik korunur.
- 2 implant sadece
tutuculuk amaçlandığında işe yarar! (stabilite ve
desteğe fazla katkısı olmaz)
3) Alt çenenin uzun vadede
sağlığını koruması için:
Mümkün olduğu kadar
fazla implant kullanılmalı:
a) İmplant çevresi
kemik korunacağı için.
b) İmplant desteği
arttıkça, yumuşak dokuya daha az
oklüzal yük geleceği için.
4) Hasta ekonomik açıdan rahat değilse:
- Asgari sayıda
implant yapılarak hasta rahatlatılabilir.
- 1-2 yıl sonra yeni
implantlar ilave edilebilir.
5) Tutucu türüne hekim
alışkanlıklarına ve imkanlarına göre karar vermelidir:
Barların kesin olarak üstün olduğu
gösterilememiştir.
6) Bar türü tutucuların
avantajları:
- Stabilite
daha iyidir.
- Dik yönde gelen oklüzal
kuvvetler daha iyi dağıtılır (dayanaklar korunmuş olur).
- 4 implant
üzeri bar hemen yüklenebilir.
7) Bar tutucuların
dezavantajları:
a)
Daha pahalı olması
b)
Yapım aşamalarının daha karmaşık olması.
c)
Mekanik bir problem çıkma ihtimalinin fazlalığı.
d)
Böyle bir problem çıktığında gidermenin zorluğu.
|
