Temporomandibuler rahatsızlığı olan hastalarda tedavi hedefleri ve yaklaşımları diğer ortopedik veya romatolojik rahatsızlığı bulunan hastalarla benzerlik gösterir. Bunlar ağrının ve yüklerin yayılarak azaltılması, fonksiyonun düzeltilmesi, günlük aktivitelerin tekrar sağlanmasıdır.
Bu hedefler ancak fiziksel ve/veya psikolojik düzensizlikleri tedavi eden ve bunlarla ilişkili faktörleri azaltan veya tamamen ortadan kaldıran iyi düzenlenmiş bir tedavi programı ile elde edilebilir.
Belirti ve semptomlar hakkında bilgi ve tecrübe sahibi olunmaması, TME rahatsızlıklarının doğal seyrinde daha kötü sonuçlara neden olabilir. Bu nedenle oklüzyonda aşındırma tedavisi veya cerrahi müdahele gibi kalıcı hasarlara neden olabilecek tedavilerden kaçınılması, çok zorunlu olmadığı sürece daha doğru olur. Davranış modifikasyonları, fizik tedavi, ilaç tedavisi ve oklüzal splintler gibi konservatif yaklaşımlar, TME rahatsızlıklarının tümüne yakınının başlangıç tedavisi için yeterlidir.
TME rahatsızlıkları olan hastaların büyük çoğunluğunda konservatif tedavi yöntemleriyle çok başarılı sonuçlar elde edilebilir. TME rahatsızlıkları olan hastaların uzun dönemli takiplerinde, hastaların %50'sinden fazlasının konservatif tedaviden sonra çok az semptomu olduğu veya hiç semptomu olmadığı saptanmıştır.
TME rahatsızlıkların tedavisinde 1.dönem ve 2.dönem terimleri kullanılmaktadır. 1.dönem tedavisinde davranış modifikasyonu, hasta eğitimi, fizik tedavi, ilaç tedavisi ve oklüzal splint tedavisi uygulamaları vardır. Geçmişte 2.dönem tedavileri geleneksel olarak nihai oklüzal tedaviler (örn.: dengeleme, restorasyonlar, tüm ağız rekonstrüksiyonlar, protetik tedaviler, ortodontik tedaviler ve/veya ortognatik cerrahi veya cerrahi tedaviler) anlamına gelmekteydi. Çoğu TME rahatsızlıkları olan vakada bu tür kalıcı müdahelelere gerek kalmamaktadır. Konservatif tedavinin tüm başarısına rağmen , TME rahatsızlıkları olan bazı hastalarda iyileşme görülmez. Bu hastalar genellikle 2 grupta incelenebilirler:
l-Ekleminde büyük yapısal değişiklikler meydana gelmiş disfonksiyonlu ve ağrılı hastalar
2-Birçok hazırlayıcı faktörün birarada rol oynadığı kronik ağrı sendromlu hastalar
Birinci durumda genellikle cerrahi tedavi endikedir.
İkinci durumda ise uzman bir ekibin hazırladığı bir programa ihtiyaç vardır. Bu tür çok faktörlü rahatsızlıkların tedavisinde birkaç tedavi kombine olarak uygulanır.
Tedavi seçenekleri şunlardır:
1) Hasta eğitimi ve kendini koruma (self care)
2) Ortopedik aparey uygulama tedavisi (oklüzal splintler)
3) Psikolojik tedavi
4) İlaç tedavisi
5) Fizik tedavi
6) Oklüzal tedavi
7) Cerrahi tedavi
1)Hasta eğitmi ve kendini koruma (self-care):
Kendini koruma programının başarısı hasta motivasyonu, kooperasyonu ve uyumuna bağlıdır.
Hekim klinik bulguları, diagnostik verileri, tedavi seçeneklerini ve hastanın prognozunu hastanı kendisine açıklayacak zamana sahip olmalıdır.
Hastanın ikna edilmesine ve eğitilmesine ayrılan sure, hastanın kooperasyonunu sağlamada önemli bir faktördür.
Hastanın anlayacağı bir terminoloji kullanılarak problemin anlatılması ve tedavi planının hazırlanması faydalı olur.
Başarılı bir kendini koruma programı , kas-iskelet sisteminin iyileşmesini sağlar veya daha fazla zarar görmesini engeller, bu ise genelde problemi kontrol etmek için yeterli olur.
Başarılı bir kendini koruma programı, hastanın fonksiyonlannin değiştirilmesi (örn.: sakız çiğneme alışkanlığının değiştirilmesi) ve alışkanlıklarının farkına varması (bruksizm, yanlış uyuma pozisyonu vs.) gibi eğitimleri içerir.
Daha karmaşık yaklaşımların gerektiği durumlarda alışkanlıkları tersine çevirme programı, progresif relaksasyon, hipnoz ve bio-feedback gibi davranış modifikasyon stratejileri göz önüne alınmalıdır. Tedavi, hastanın problemlerine, tercihlerine ve hayat tarzına uygun seçilmelidir.
Kendini koruma programı, tek başına ileri derecede TME rahatsızlığı olan hastaları tedavi edici yeteneğe sahip degildir. Bununla birlikte diger tüm tedavi yaklaşımlarına destek amacıyla her TME rahatsızlığı olan hastaya uygulanması gereken bir programdır.
2) Ortopedik Aparey Uygulama Tedavisi (Oklüzal Splintler)
TME RAHATSIZLIKLARINDA OKLÜZAL SPLINT TEDAVİSİ
Oklüzal splint tedavisinde amaç çene ekleminde aşırı yüklenmeyi hafifletmek, parafonksiyonları ortadan kaldırmak, kondilleri fizyolojik konumuna getirmek ve geçici bir süre için tedavi edici bir konumda tutmaktır. Bu tip apareyler ile T.M.E'in ağrı semptomlarının tedavisinde başarı sağlanmaktadır. Ancak ağrının ortadan kalkmasından sonra ne olacağı sorusu akla gelmektedir. Çünkü asıl amaç yeni bir oklüzyon yaratarak bunun devamını sağlamak olmalıdır.
Yakın dönemde yapılan çalışmalar intrakapsüler semptomların giderilmesinde sentrik ilişkinin sağlanmasında kullanılan kas rahatlatıcı apareylerin etkin olduğunu ortaya koymuştur.
Yapılan çalışmalar eklem seslerinin (özellikle clicking) tedaviye direnç gösterdiği ve sadece %25 oranında başarı elde edildiğini göstermiştir. Eğer asemptomatik eklem seslerinin varlığı başarısızlık kriteri olarak kabul edilmezse, önde konumlandırıcı splintlerin başarısı %75 olarak Kabul edilebilir.
Bu konuda asemptomatik eklem seslerinin klinik belirtisinin önemi ortaya çıkar.
Yukarıda belirtildiği gibi, eklem sesleri genel olarak toplumda sıklıkla görülür. Çoğunlukla ağrı ile veya çene hareketlerinde kısıtlılık ile ilgili olmadığı bilinmektedir. Çoğu hastada mandibula bir süre boyunca önde konumlandırıldığında kondilin iyi vaskülarize retrodiskal dokular üzerine artiküle olması engellenmiş olur. Bu da intrakapsüller ağrının giderilmesini açıklar. Diskler genellikle önde konumlandırıcı splintler ile geri yakalanamaz, bu nedenle eklem sesleri de asemptomatik kalmakla beraber giderilememiş olur.
Teşhis ve tedaviyi yönlendirmek amacıyla kullanılırlar. Takılıp çıkartılan bu akrilik plak uygulamalarının esas amacı oklüzyon kaynaklı kas spazmlarını hafifletmek, optimum kondil disk pozisyonu yakalamak için mandibulaya yeni bir konum vermektir. Kısa süreli kullanımda (24 – en çok 48 saat), TME rahatsızlığı tanısında, ağrının çiğneme kasları kaynaklı olup olmadığının teşhisine yarar.
Oklüzal ilişkileri degiştirir ve oklüzal kuvvetleri yeniden dağıtır, bruksizm ve parafonksiyonlari azaltir di§lerin a§inmasi ve mobilitesini engeller.
Ortopedik aparey uygulamaları şunlardır:
-Interoklüzal splintler
-Gece plakları-bruksizm uygulamaları
İnteroklüzal splintler:
Stabilizasvon uygulamaları:
Eklem stabilizasyonunun, kuvvetleri yeniden dağıtmak, dişleri korumak, elevator kasları gevşetmek ve bruksizmi azaltmak gibi etkileri vardır.
Eklem stabilizasyonu sağlamak amacıyla yapılan oklüzal splintlerde, kaninlerde veya anterior bölgelerde akrilik rehber rampaları olmalıdır. Böylece posterior bölgede varolan uyumsuzluğun etkilerinin disklüzyonla elimine edilmesi amaçlanır.
Stabilizasyon splintinin diğer adı sentrik ilişki splintidir. Stabilizasyon splintleri mandibula veya maksillayı kapsayan ve oklüzyondan kaynaklanan uyumsuzlukları maskeler. Minimum 3 hafta, maksimum 3 ay kullanılır (çok özel durumlarda 6 ay kullanılabilir). Sentrik ilişki splinti mandibulanın sentrik ilişkideki konumunda tüm posterior ve anterior dişlerin simetrik olarak aynı anda ve eşit yoğunlukta temas etmesini sağlar (optimum oklüzyon kriteri). Bundan sonra alt çenenin protrusiv ve lateral sınır hareketlerinde posterior disklüzyon sağlanmalıdır. Stabil olmalıdır. Plastik kökenli olmalıdır. Bruksizm ve TME rahatsızlığı belirti ve semptomlarını azaltmaya yönelik reziliyent materyal uygulamalarının etkinliği kesin değildir. Bu nedenle sert bir materyalden yapılması tercih edilmelidir. Hasta 48 saat sonra kontrole gagrilir. Agrida §iddetlemne olup olmadigina bakilir. Daha sonra hasta haftada bir kontrole çağırılır. 3. haftanın sonunda ağrılar geçmişse dental tedaviye teorik olarak geçilebilir. Ama genellikle hastanın ağnlarını geçiren splinti 2 ay kadar kullandıktan sonra dental tedaviye geçilmesi daha uygun olur.
Kas gevşemesi sağlanıp, spazmları çözmek ve doğru sentrik ilişkiyi sağlamak esas amaçtır. Bunun dışında hiçbir fonksiyonu yoktur.
Anterior Repozisyon (önde konumlandırma) Uygulamaları
Bir internal bozukluk varsa kullanılırlar. Disk anteriora deplase olmuşsa yeni bir konum kazandırmak gereklidir. Eger deplasman çok ileri değilse, redüksiyonlu ise anterior repozisyon splintlerinin kullanılması uygundur. Redüksiyonsuz disk deplasmanında uygulanmasının faydası yoktur. Eklemde klik sesinin alındığı anda bir optimum kondil disk ilişkisi sağlanıyor demektir. Bu pozisyonda sabitlenmesi için mandibula yönlendirilir. Anterior repozisyon splinti erken klikte etkilidir, geç klik üzerine etkisi yoktur.
Eklem ağrısı , erken eklem sesi (klik) ve beraberindeki ikincil kas semptomlarını azaltır. Anterior pozisyon uygulamaları TME'yi 2 şekilde etkiler:
1) Eklemdeki ters yüklemeyi (compression) azaltabilir.
2) Yapısal kondil-disk ilişkisini degiştirebilir.
Endikasyonları:
-Eklem sesiyle beraber akut eklem ağrısı,
-Aralıklı kilitlenme,
-Yapısal kemik degişimleri.
Kontrendikasyonları:
-Kondil disk ünitesi optimumsa,
-Redüksiyonsuz disk deplasmanı varsa.
Anterior repozisyon uygulaması yaklaşımına göre oklüzal durum iyi değerlendirilmeli ve hastaya durum açıklanmalıdır. Çünkü mandibular pozisyonlandırma oklüzyonda irreversibl degişiklikler yaratabilir(örn.: posteriorda open-bite).
Anterior repozisyon apareyi, arklardan birisine tüm dişlerin oklüzal yiizeylerini kapayacak şekilde, yönlendirici rampalarla, oklüzal girintilerle, mandibulayı terapötik(daha az ağrılı ve tedavi edici) bir kondil-disk-fossa ilişkisine geçici olarak öne almak amacıyla uygulanır.
Anterior repozisyon uygulaması tedavinin başında devamlı takıldığında eklemde dekompresyon açısından en fazla etkinlik gösterir. Ağrı ve disfonksiyonları azaltmak için mümkün olacak bir anterior mandibular pozisyona (2 mm veya daha az) getirecek şekilde bir oklüzal stabilite sağlanmalıdır.
Her ne kadar anterior repozisyon uygulamaları kısa süreli kullanımda başarılı olsada uzun süreli kullanımları için bu söylenemez. Çünkü anterior repozisyon uygulamalarının uzun süreli kullanımı iatrojenik oklüzal problemler meydana getirebilir.
Anterior repozisyon uygulamaları ve stabilizasyon splintleri, her ne kadar tam olarak klik sesini ortadan kaldırmasa da, azaltabilir. Asemptomatik klikler ise tek başlarına bir tedaviye ihtiyaç duymazlar.
Eğer anterior repozisyon uygun bir seçenek değilse stabilizasyon splinti ve beraberinde ağrının azalması ve fonksiyonun geliştirilmesine yönelik ek tedaviler uygulanması gereklidir.
3)Psikolojik tedavi
TME rahatsızlığı ve orofasial ağrı gerçek bir bozukluğun veya hastanın karakteristik savunma mekanizmasının bir parçasıysa, ilaç tedavisi tek başina yeterli değildir. Bu hastalar psikolojik çatışmaları çözebilme yeteneği olan mental sağlık uzmanlığı olan kişilerce tedavi edilmelidir. Tedavinin başarısı için dişhekimi ve psikiatrist arasında çok iyi bir koordinasyon saglanmalıdır.
Psikoterapi genelde, TME rahatsızlığı olan hastalarda oklüzal splint tedavisine ve diğer tedavi yöntemlerine yardımcı bir tedavidir. Vakaya göre hastanın anamnezinden alınan bilgiler ve/veya hastanın randevuları sırasındaki davranışları göz önüne alınarak gerekli görülürse hasta bir psikiatri kliniğine yönlendirilmelidir.
4)Farmakoterapi (ilaç tedavisi)
Her ne kadar tüm semptomları kapsayacak spektrumda bir ilaç bulunmasa da, klinik deneyimler ve kontrollü deneysel çalışmalar ilaç tedavisinin hastanın rahatı ve rehabilitasyonu açısından kuvvetli bir etkiye sahip olduğunu göstermiştir. Narkotik analjeziklerin tolerans ve bağımlılık yapması sebebiyle devamlı analjezik kullanımı dikkatli bir şekilde kontrol altnnda bulundurulmalıdır. TME rahatsızlıklarının tedavisinde en etkili ilaçlar non-steroid antienflamatuar (NSAI) analjezikler, kortikosteroidler, kas gevşeticiler ve antidepresanlardır. Analjezikler ve kortikosteroidler akut TME rahatsızlıkları ile bağlantılı ağrılarda endikedir. NSAI ve kas gevşeticiler hem akut hem de kronik durumlarda kullanılabilirler. NSAI ilaçlar intra kapsüler ağrılar için yardımcı olur. Bunlar aspirin, ibuprofen, acetaminophen' dir. lbuprofen (motrin, advil, nuprin) kassal-iskeletsel ağrıları geçirmekte etkilidir. 600-800 mg günde üç kez alındığında derin ağrı etkisini ortadan kaldırır. Eğer ibuprofen etkili olmazsa daha başka NSAI grubu ilaçlar denenir. Sürekli kullanımlarda mide rahatsızlıklarına sebep olabilir, bu nedenle iyi anamnez alınmalı, çok gerekirse yemeklerden sonra alınmasi söylenmelidir. Trisiklik antidepresanlar ise esas olarak orofasial ağnda endikedir.
İlaçların TME rahatsızlığı olan hastalarda kullanımının, akut ağrıyı azaltma, kas spazmlarının çözülmesine yardımcı olma gibi amaçları vardır. İlaçların kullanımı ile hastada sağlanan rahatlama kalıcı tedavilerle mutlaka desteklenmelidir. Yani hastadaki disfonksiyonun sebepleri ayrıntılı olarak incelenmeli ve vakasına göre gerek oklüzal splintler, gerek fizik tedavi yöntemleri, gerek self-care programları ile tedaviye başlanılmalıdır.
Hastalar sadece ilaç tedavisinin etkili olmayacağından endişe duyabilirler, halbuki yapılacak fizik tedavi ile birlikte doğru uygulanacak bir ilaç tedavisi birçok problemi ve şikayeti ortadan kaldırır.
Antienflamatuar ilaçların iltihabi durum meydana gelmişse alınması enflamasyonun tedavisi için yardımcı olur. Bu ilaçlar analjeziklerin desteğiyle ve kandaki düzeyleri yeterli miktarda olarak 2-3 hafta süreyle kullanıldığında başanlı sonuç verirler. Hidrokortizon gibi anti-enflamatuar ilaçlann enjeksiyonu ağrı ve kısıtlanmış çene hareketleri için bir destek oluşturur. İntra-artiküler enjeksiyon (tek defa) yaşlı hastalarda tedaviye yardımcı olurken, 25 yaş altı hastalarda daha az başarılı sonuç verir. Aynca bu tek doz intrakapsüler enjeksiyon eklem dokularında zararli olabilir. Bu sebeple çok gerektiği durumlar hariç kullanılmaz.
5)Fizik Tedavi
Fizik tedavi, müskülo-skeletal ağrıyı azaltmaya ve sensoriyal inputu değiştirerek normal fonksiyonu restore etmeye yarar, enflamasyonu azaltır, kas aktivitesini azaltıp, koordine eder ve güçlendirir, dokulann tamir ve rejenerasyonunu sağlar. Çoğu vakada fizik tedavi diger tedavi yöntemlerine destek özelliği taşır. Fizik tedavi, postür düzeltme, egzersiz, mobilizasyon tedavilerini (mobilizasyondan önce veya o esnada sıcak, soğuk, ultraviyole ve elektriksel stimülasyonun bir kombinasyonu yapılmalıdır) ayrıca, fiziksel ajanlar (elektroterapi ve akapunktur), termal, histokimyasal ve fizyolojik değişiklikler meydana getiren elektroterapi aletleri kullanımını içerir.
Fizik tedavi, ilaç tedavisi ile beraber ağız açıklığında kısıtlılık olan hastalarda ilk akla gelen tedavi yöntemidir. Kısıtlılık ortadan kalktıktan sonra oklüzyon kaynaklı problemlerin varlığı teşhis edilmişse, oklüzal splint uygulamasina geçilmelidir. Hastaya verilen egzersizlerle eklem bağlarının kuvvetlendirilmesi, kas koordinasyonunun sağlanması fizik tedavi yöntemleri içinde önemli bir yer tutar. Hastada varolan tetik noktaları fizik tedavi yöntemleriyle elimine edilir.
Belirgin bir ağrı söz konusu olduğunda, eklem bölgesine ıslak sıcak veya buz uygulaması faydalı olur. Sıcak uygulaması ile, ki tedavide birincil mekanizmadır, uygulanan bölgeye kan akışı artar. Bunun için sıcak nemli havlu, içi sıcak su dolu bir şişe veya dışı bezle kaplı elektrikli ısıtıcılar kullanılabilir. Bu uygulama 10-15 dakika olabilir, 30 dakikayi geçmemelidir.
Sıcak uygulaması gibi, soğuk uygulaması da ağrıyı geçirmek konusunda basit bir yöntemdir. Buz direkt olarak semptom gösteren eklem veya kas bölgesine dairesel hareketlerle baskı yapmadan uygulanabilir. Bu uygulama ile hasta ani bir yanma daha sonrada hafif bir sızı ve uyuşma hisseder. Bu uygulama 5-7 dakikayı geçmemeli ve doku ısınmaya bırakıldıktan sonra tekrar uygulanmalıdır, bu sayede bölgedeki kan akımı artarak doku onarımı da hızlandırılmış olur.
Bir başka soğuk uygulaması spreylerle sağlanır, bunun için genelde ethylchloride ve fluoromethane spreyler kullanılır. Semptomun olduğu bölgeye 3-5 santimetreden 5 saniye süreyle uygulanır. Doku soğuyup tekrar ısındığında tedavi tekrarlanır. Göz, kulak, burun gibi organları korumak için bölge bir havlu yardımı ile örtülmelidir. Sprey tedavisi buz uygulamasına göre doku ile daha uyumludur. Hastanın ağrılarının hafiflemesine göre sıcak veya soğuk uygulaması hekim tarafindan tercih edilir. Bunların haricinde ionoforez ve soft lazer uygulamaları fizik tedavi yönünden denenmektedir.
Eklemiçi rahatsızlıklarda, osteoartrit’de ağrı eklem hareketlerini sınırlandırabilir. Başlangıçta bu kısıtlılık tedavi yönünden olumlu olsada, daha sonra kronik hipomobilite ve kas atrofisine yol açar. Böyle bir durumda basit birkaç egzersiz çenenin normal fonksiyonuna dönmesi için faydalı olacaktır. Hastaya dirence karşı ağzını açması ve kapaması söylenebilir, bu durumda gene eksentrik hareket edebilir. Başlangıçta bu hareket bir ağrıya sebep olabilir, daha sonra dokular bu harekete adapte olur ve hastamn gene hareketleri normale döner.
6) Oklüzal Tedavi
TME rahatsızlığı olan hastalarda genellikle oklüzal terapi gerekli olsa da TME rahatsızlığının direkt tedavisi için nadiren gerekli olur. Oklüzyonu tedavi etmek için birçok geçerli sebep vardır: interark veya intraark diş stabilizasyonunun eksikliği, diş mobilitesi, fremitus, oklüzyonla ilgili diş veya restorasyon kırığı, diş hassasiyeti, değişmiş veya azalmış çiğneme fonksiyonu, aşırı yüklenmeye bağlı yumuşak doku uyumsuzluğu.
Birincil oklüzal tedavi çok dikkatli yapılmalıdır, çünkü doğal oklüzal morfolojik değişimin TME rahatsızlıklarının sebebi olduğuna dair çok az bilgi vardır. Daha önceden TME rahatsızlıkları ile ilgili olduğu düşünülen birçok oklüzal problemin, şu anda TME rahatsızlıklarının klinik belirti ve semptomlarına minimal etkisi olduğuna inanıldığı için, kronik maloklüzyonun düzeltilmesinde oklüzal tedavinin yapılması öncelikle sorgulanmalıdır.
TME rahatsızlıkları ile ilgili çoğu oklüzal özellikler klinik belirti ve semptomlarla minimal ilişki gösterdiğinden tedavinin esas kısmının kronik maloklüzyonu degiştirmeye yönelik olduğu tartışmalıdır.
Her ne kadar TME rahatsızlıkları ve oklüzal morfoloji arasında kuvvetli bir korelasyon bulunmasa da, dişhekimleri TME rahatsızlıklarının nihai tedavisi için oklüzal tedavinin gerekli olduğunu düşünürler.
Kronik veya adapte edilmiş maloklüzyonun düzeltilmesine yönelik tedavi uygun olabilir.
TME rahatsızlıkları olan hastada oklüzal degişiklikler göz önünde bulundurulduğunda hekim hastayı tekrar tekrar değerlendirmelidir ve oklüzal tedavi kararını ancak bu değerlendin-meler sonucunda vermelidir. TME rahatsızlıkların tedavisini takiben bu hastalarda oklüzal degişiklikler minimuma indirilmelidir.
Gece bruksizmine bağlı TME rahatsızlıklarının semptomatik tedavisinde anterior rehberliğin diğer rehberliklerden daha iyi ve tüm TME bozuklukları vakaları için optimum eklem yüklenmesi sağlayacağı konusunda bir kesinlik yoktur. Aynca genel olarak TME rahatsızlıklarının düzeltilmesi için kompleks bir oklüzal tedavi ile ideal bir oklüzyon sağlama zorunluluğu konusunda da bir kesin yönergeler yoktur.
Oklüzal Uyumlama:
TME rahatsızlıklarının tedavisi için oklüzal uyumlamanın yararlı olduğu görüşü vardır, fakat TME rahatsızlıkları semptomları ve başağrısını azaltmaya yönelik daha konservatif yaklaşımlar kadar da etkili olmadığı görülmüştür. Bu sebeple bir irreversibl tedavi olan oklüzal uyumlama, TME rahatsızlıkları tedavisinin bir primer komponenti olarak çok zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır. İnterkuspal pozisyonun akut semptomatolojiyi provoke ettiği durumlarda ilk tedavi aşamalarında kısıtlı bir oklüzal uyumlama uygun olabilir. Bruksizmin var olduğu vakalarda oklüzal yüzeylerin proflaktik selektif möllemesi yararlı değildir, daha doğrusu bruksizmi ortadan kaldırmaz. TME rahatsızlıklarının engellenmesi için oklüzal düzenleme hiçbir zaman endike değildir. Oklüzal düzenleme için bir endikasyon varsa bu durumlar, ortodonti-ortognati sonrası tedavinin stabilizasyonu veya rekonstrüktif dental tedavinin bitimi gibi daha önce var olan durumlardır.
A) Restoratif Terapi,
Diger irreversibl tedavilerle beraber restoratif terapi hiçbir zaman esas olmamalıdır, fakat TME rahatsızlıkları semptom ve disfonksiyonel instabilitenin başlangıç çözümlerini takip edebilir.
Fakat, stabilite ve semptomatik düzelme sağlandıktan sonra, restoratif tedavi eşit olmayan yüklenme ve oklüzal kuvvetlerin yeniden dağılımının geliştirilmesinin mümkün olduğu hastalarda, restoratif tedavi göz önünde bulundurulmalıdır.
Geniş restorasyon tedavileri dikkatle yapılmalıdır, çünkü bu değişiklikteki hız TME rahatsızlıkları olan hastalarda bazı risklere sebep olur. Değiştirilmiş oklüzal ilişkiler bir avantaj olarak yüklenme kuvvetlerini yeniden dağıtabilirler, fakat çiğneme sistemindeki diğer stabil durumları bozabilirler.
B) Ortodontik ve Ortognatik Tedavi,
Büyük oklüzal değişikliklerin dental olarak avantajlı olduğunun düşünüldüğü durumlarda, ortodontik tedavi tercih edilen tedavi şekli olmalıdır. Sıklıkla ortodontik tedavi anterior repozisyon tedavisini takiben oklüzal desteği sağlamak üzere tavsiye edilir. Fakat ortodontik tedavi normal bir hastadaki gibi, TME rahatsızlıkları olan hastada da tedavi esnasında stomatik sistemin stabilizasyonunu bozma riskine sahiptir. Fakat post-ortodontik TME hastalarının tedavi görmemiş hastalarla karşılaştırıldığında daha fazla prevalans göstermediğini belirten klinik tecrübelere dayanan yayınlar vardır.
Ortognatik cerrahi, büyük yapısal(kemiksel) mandibular bozuklukların, çatışmaların veya instabilitelerin düzeltilmesi için ortodontik tedavi ile beraber uygulanması gerekebilen bir tedavi seçeneğidir.
7) Cerrahi
Bazı spesifik artiküler bozukluklarda TME cerrahisi etkili bir tedavidir. Tekniklerin karmaşıklığı, komplikasyon olma ihtimalinin fazlalığı, cerrahi olmayan yaklaşımların genellikle tedaviye iyi cevap vermesi, eklem cerrahisinin endikasyonlarını sınırlar.
Anksiyete, depresyon veya kontrol edilemeyen gece bruksizmi olan hastaların zayıf bir cerrahi prognozu vardır.
Amerikan Oral ve Maksillo-Fasiyal Cerrahi Birliği TME cerrahisine yönelik kriterleri belirlemiştir:
1-Uygun görüntülemeyle beraber dokümante edilmiş TME internal bozuklukları veya diğer yapısal eklem bozuklukları,
2-Objektif semptomların veya objektif bulguların bir yapısal bozukluk neticesinde meydana geldiğini düşündüren bulgular,
3-Hastaya engel teşkil edecek boyutta ağrı ve/veya disfonksiyon
4-Daha önceki başarısız konservatif tedaviler,
5-Bruksizm, diğer parafonksiyonel alışkanlıklar, diğer medikal veya dental durumlar veya hazırlayıcı faktörler cerrahinin sonucunu etkileyebilir.
6-Hastayla şu konularda fikir birliğine varılmalıdir: Potansiyel komplikasyonlar, başarı oranı, varılacak hedefler, post-operatif tedaviler ve hiçbir tedavi olmaması gibi altematif yaklaşımlar.
Cerrahi yaklaşım, kapalı cerrahi prosedürleri (artroskopi) ve açık cerrahi prosedürlerini (artrotomi) içerir.
Cerrahi tedavi TME hastalarında en son tercih edilmesi gereken tedavi yöntemidir. Eğer diğer konservatif tedavi yaklaşimlarıyla hiçbir sonuç alınamıyorsa, cerrahi tedavi endike olabilir. Yinede böyle bir kararı uzmanlardan oluşan bir heyet vermelidir.
SONUÇ
Genel olarak oklüzal splintlerin klinik etkinliği tartışmaya yer kalmayacak şekilde herkesce kabul edilmiştir. Oklüzal splintlerin niye başarılı oldukları konusunda tartışmalar vardır. Oklüzal splintlerin etkinliğinin en basit açıklaması, kuvvetlerin dağıtılması suretiyle çiğneme sistemine (dişler, TME ve çiğneme kasları) ters veya aşırı yüklerin gelmesini engellemeleridir. Oklüzal splintlerin çiğneme kaslarındaki ağrıları (myalgia) kas koordinasyonunu sağlayarak gidermedeki etkinlikleri birçok çalışma ve araştırma ile kanıtlanmıştır.
Fikir birliği olmayan konulardan biri, oklüzal splint tedavisini takiben oklüzal uyumlama yapılmasının gerekip gerekmediği konusundadır. Greene, Laskin, Goodman, Cohen gibi araştırmacılar bunun gereksiz olduğu görüşündedirler.
TME rahatsızlık teşhisi konulan hastaların tedavileri tek bir hekim kontrolünde olmamalı, bir ekip tarafindan düzenlenmiş bir tedavi programına göre yapılmalıdır.
Hastaların anamnezleri çok iyi alınmalı, rahatsızlığın başlangıcına ve gelişimine ait bilgiler hastadan mutlaka alınmalı, hastanın davranışları iyi incelenmeli ve tedavi programı yapılırken bütün bu özellikler göz önünde bulundurulmalıdır. Hasta tedavi programı konusunda çok iyi bilgilendirilmeli, tedavi hedefleri konusunda da gerçek bilgilere sahip olmalıdır. Öncelikle hastaya rahatsızlığı konusunda bilgi ve kendi kendini koruma eğitimi verilmelidir. Hekim tedaviye başlamadan once ve tedavi süresince hastasına vakit ayırmalı, onu dinlemeli ve sürekli iyi bir iletişim halinde olmalıdır. Daha sonra hastanın durumuna göre ilaç tedavisi, fizik tedavi, psikolojik destek tedavisi, oklüzal splint tedavisi kombinasyonu veya ilaç tedavisi, fizik tedavi kombinasyonu veya sadece oklüzal splint tedavisi oklüzal splint tedavisini takip eden fizik tedavi gibi önceden bir ekip tarafindan belirlenmiş tedavi programına başlanılır. Tedavi için düşünülen yöntemlerin tümü zaman sınırlı olmalıdır. Hastanın tedavi programına katılımı sağlanmalı ve sık aralıklarla kontrol randevularına çağrılmalıdır.
Tedavi süresinde hastalığın seyrinde tedavi programında planlanmamış prognozla karşılaşılırsa, hasta yeniden değerlendirilmeli ve gerekli görülürse altematif bir tedavi programına başvurulmalı veya tedavi programında değişiklikler yapılmalıdır.
Konservatif tedavi yöntemlerinden kesinlikle sonuç alınamıyorsa ve hastalığın prognozunun daha kötüye gideceği düşünülüyorsa cerrahi tedavi son seçenek olarak düşünülmelidir.
Uygulanan tedaviler sonuç verdiğinde öngörülen tedavi süresi geçtikten sonra, bu tedavilerin kalıcı olması için yapılması gereken oklüzal değişiklikler varsa, bunlar tamamlanmalı ve hasta uygun aralıklarla devamlı izlenmelidir.
Bu tedavi yaklaşımları göz önüne alındığında, konumuz olan oklüzal splint uygulamasının her TME rahatsızlığı olan vakada tek başına etkili bir tedavi yöntemi olup olamayacağı tartışmalıdır. Ayrıca her TME rahatsızlığı vakası için uygulanabilecek tek bir tedavi yöntemi de yoktur, her vakanın kendine has özellikleri olabilir. Bu nedenle mucize bir reçete olmadığını bilerek, vakayı iyi analiz ederek, hastaya özgü bir tedavi planı çıkarılmalıdır. Her TME hastasının rehabilitasyonu için bir ekip tarafından hazırlanmış bir tedavi programına ihtiyaç vardır ve bu program her vaka için farklı olabilir. Yapılması gereken, problemin degişik yönlerinin farklı uzmanlar tarafindan incelenmesi ve tedavi edilmesidir. Bunlar tam bir başarının parçalarını oluşturur. Bu nedenle oluşturulan tedavi ekipleri hastalara multidisipliner yaklaşmalıdır. En iyi tedavi sonuçları optimal bir kombinasyon veya tedavi işlemlerinin belli bir sırayı izlemesi sonucu elde edilir. Bütün tedavi programlarının zaman sınırlamalı olması gerektiği unutulmamalıdır. Sonuç olarak diyebiliriz ki, oklüzal splintler TME tedavilerinde vazgeçilmez yardımcılardır, ancak tek başlarına yeterli bir tedavi unsuru değillerdir.
1) Charles McNeill. Temporomandibular Disorders Guidelines for Classification, Assessment and Management.
2) Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion , Mosby-Year Book: Okeson, J.P.
4) Clark GT, Solberg WK. Perspectives in Temporomandibular Disorders, Chicago: Quintessence Publishing Co. Inc., 1987.
5) Emshoff R, Bertran S. The short-term effect of stabilization-type splints on local cross-sectional dimensions of muscks of the head and neck. J.Prosthet. Dent. 1998: 80: 457-461.
6) Eversole LR, Stone CE, Matheson D. Psychometric profiles and facial pain. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1985: 60: 269-274.
7) McNamara JA, Seligman DA, Okeson JP. Occlusion, orthodontic treatment, and temporomandibular disorders: A review. J. Orofacial Pain 1995: 9: 73-90.
8) McNeill C. American Academy of Orofacial Pain: Temporomandibular Disorders: Guidelines for Classification, Assessment and Management. Chicago: Quintessence, 1993.
9) Lotzmann U. Okklusionsschienen und andere Aufbissbehelfe: Grundlagen zur Theorie und Praxis. München, Neuer Merkur Verlag 1992.
10) Lundh H, Westesson PL, Kopp S. Anterior repositioning splint in the treatment of temporomandibular joints with reciprocal clicking:
Comparison with a flat occlusal and an untreated control group. Oral Surg 1985; 60: 131- 5.
11) Okeson JP. Long-term treatment of disk-interference disorders of temporo-mandibular joint with anterior repositioning occlusal splint. J Prosthet Dent 1988; 60: 611- 8.
12) Santacatterina A, Paoli M, Peretta R, Bambace A, Beltrame A. A comparison between horizontal splint and repositioning splint in thetreatment of disc
dislocation with reduction. Literatur meta-analysis. J Oral Rehabilitation 1998; 25: 81- 8.
13) Ash MM, Ramfjord SP, Schmiedseder J. Schienentherapie. München, Urban & Schwarzenberg 1995.